1、,一例围手术期持续低氧血症患者的病例讨论规培学员：郭余大带教导师：彭 洁,病例信息,患者，男，27岁，85kg。因“间断右上腹痛3天，加重伴发热6小时”入院。血压 80/48mmHg，心率 116bpm，体温 38.7。神清，精神差，痛苦面容，口腔及鼻腔可见少量泡沫状分泌物。呼吸音粗，两肺可闻及散在干湿啰音。上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛。,一般情况,入院查体,既往有“胆囊结石”病史1年余，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。长期吸烟10余年，每日12包。否认酗酒史。,既往病史,个人史,实验室检查,WBC：22 *109/LH b：83 g/LHCT：25 %PLT：154 *109/L,血常规,
2、ALT：421 U/LAST：506 U/LD B：53 mmol/LCRP：25 mg/L,血生化,P H：7.28PaO2：58mmHgPaCO2：42mmHgHCO3：22 mmol/LS02c：85%,血气分析,影像学检查,1、窦性心律2、ST-T改变,心电图,两肺纹理增粗，两肺散在斑片状影，考虑炎症改变。,胸部CT,胆囊结石，胆总管结石伴肝内胆汁淤积。,腹部CT,诊断及处理,初步诊断：1、急性梗阻性化脓性胆管炎； 2、感染性休克； 3、胆囊结石 4、低氧血症：原因待查？急诊手术：剖腹探查+胆总管切开取石术拟行麻醉：气管插管全麻,麻醉及手术经过,15:40 患者入室，入室后开放上肢静脉
3、，常规监测HR、ECG、MAP、SpO2等，局麻下经桡动脉穿刺置管持续测压，同时开放中心静脉。BP 100/54mmHg（输液及去甲维持）,HR 108bpm，SpO2 89%。15:50 麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑3mg、顺式阿曲库铵20 mg、丙泊酚90mg和舒芬太尼20g，给药4.5min后行气管内插管，插管深度21cm。呼吸机设置：潮气量500ml、氧浓度60%、f 12次/分、I:E=1：2。插管后患者SpO2 98%。,15:55 患者血压降至 80/50mmHg，立即加快输液，并调节去甲肾上腺素剂量，使血压维持在100/62mmHg，并通知血库取红悬2U、新鲜冰冻血浆400ml。
4、16:00 手术开始，予以舒芬10ug，泵注丙泊酚2.0mg/（kgh）,瑞芬0.06ug/（kgmin）麻醉维持，并间断予以肌肉松弛药顺式阿曲库铵。呼吸机显示：气道压20cmH2O，SpO2 93%。,16:30 患者输血，红悬2U、新鲜冰冻血浆400ml，输血后未见不良反应，测动脉血气：PaO2 70mmHg、SpO2 92%，PaCO2 40mmHg，Hb 86 g/L。听诊两肺，仍可闻及散在干湿啰音,下肺尤甚，予以甲强龙40mg iv，并吸痰处理。随后SpO2 维持在9193%。17:30 患者机械控制通气下，SpO2逐渐下降，最低至85%，并有进一步下降趋势。调节呼吸机：潮气量600
5、ml、氧浓度95%、f 14次/分，SpO2最高可达到92%，气道压27cmH2O。,17:45 测血气一次：氧浓度 95%、PaO2 68mmHg、SpO2 90%，PaCO2 40mmHg。随后予以多索茶碱0.2g。18:00 手术结束，术中入量：晶体 1500ml，胶体500ml，红悬2U，血浆400ml；术中出量：出血 100ml，尿量 200ml。患者入PACU尝试苏醒。此时，患者SpO2依然在 8691%，余生命体征平稳。,18:20 患者苏醒，能睁眼，能配合做摇头动作，SpO2仍低，吸空气后SpO2最低至80%。同时，患者不耐受气管导管，出现人机对抗。听诊两肺，散在干湿啰音，且较
6、前加重。立即予以丙泊酚50mg，甲强龙40mg，地塞米松10mg，速尿10mg静脉注射，并送入术后ICU行进一步观察。3日后，患者经过抗感染，扩支，补液等对症治疗后拔管，转入普通病房。,思考,病人术中持续低氧血症的原因？病人持续低氧血症我们有什么好办法？ARDS诊断标准是什么？ARDS治疗及处理包括什么？,定义及特点,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDS是指由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。病因1、肺内因素：肺炎、误吸、肺挫伤、淹溺和有毒物质吸入等。2、肺外因素：全身严重感染、严重创伤、休克、高危手术、大量输血等,病理改变,表现,临床表现,1、ARDS的症状
7、常在各种原发疾病过程中逐渐出现，因而起病隐匿。2、如并发于严重创伤者。可突然出现症状，呈急性起病。伴全身重度感染者，可在6h内出现症状。临床表现：呼吸急促、口唇发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状，甚者出现精神症状，危机生命。,体征,急性起病，直接或间接肺损伤后12-24h出现。常规吸氧后低氧血症难以纠正。肺部体征无特异性，急性期可闻及干湿啰音。早期病变以肺间质为主，X线无明显改变。晚期可出现透亮度增高，两肺斑片影。无心功能不全的证据。,诊断标准,1、急性起病2、氧合指数200mmHg3、X线示两肺均有斑片阴影。4、肺动脉嵌顿压18mmHg
8、，无心功能不全症状。若氧合指数300mmHg且满足上述其他标准，则为急性肺损伤（ALI）,ARDS胸片,治疗,（一）原发病治疗抗感染，抗休克等原发疾病治疗。积极控制原发病是抑制ARSD发展的必要措施。（二）液体管理以较低的循环容量维持有效循环，输血以新鲜血为主，库存血需加用微过滤器。,（三）呼吸支持治疗1、机械通气治疗，主要包括无创机械通气和有创机械通气。2、肺保护通气策略,（四）营养支持与监护补充足够的营养，以胃内营养为主；严密监测呼吸、循环、电解质、及酸碱平衡。（五）其他治疗激素的使用、肺表面活性物质的替代疗法、吸入一氧化氮等。,预后,病死率：3070%多数患者死于多器官功能障碍综合征存活者大多在1年内肺功能恢复正常早发现、早处理、早救治,谢 谢!,感谢聆听！请批评指正！,
