1、一例肺癌供血动脉栓塞术患者的护理,案例简介：,7床，于某，男，58岁，退休员工，确诊为“右肺癌多发转移”。患者于1月前出现咳痰、痰中带血，呈鲜红色，量较多，并伴有发热，曾行PC方案+帕米护骨治疗一周期，效果不佳，现为求进一步治疗于4月3日入院，入院后，二级护理，普食，Barthel评分85分，为轻度依赖，跌倒坠床评分65分，为高危人群，启用警示标志，并予以相关宣教。连接心电监护示生命体征平稳，未吸氧SPO298%，查血常规：C反应蛋白升高，血红蛋白88g/l,电解质：钠：132mmon/l,氯：97mmon/l,丙氨酸氨基转移酶升高2倍，D-二聚体升高2倍，肿瘤标记物阳性。B超检查示：右下颈部
2、多发实性肿物，考虑转移瘤。病人主诉双腿及胸部疼痛可达3-7级，口服止疼药物，可控制于1-3级，病人咳血，血量约占痰的2/5，予以云南白药口服，效果不佳，遵嘱行介入下肺癌供血动脉栓塞术，现病人咳血症状较前明显好转。病人体温偏高，口服新癀片效果不佳，予以抗生素输入，后体温波动于正常范围，病人验血合格后，予以PC方案治疗后，暂未出现化疗后不良反应，病人为外地医保患者，部分了解病情，有吸烟史，爱人及儿子均体健，家庭及社会支持系统完好，心态平和，配合治疗。于5月20日回家休养。,现存护理问题：,咳血：与病人肿瘤侵犯有关发热：与病人肿瘤热、肺感染有关疼痛：与病人病情有关焦虑：与病人疼痛、发热、咳血有关活动
3、无耐力：与病人疼痛发热有关营养失调：与低于机体需要量、化疗后食欲差有关,潜在护理问题：,大咳血：与病人咳血有关有窒息的危险便秘：与病人口服镇痛药物及输入止吐药物有关呕吐：与病人输入化疗药物有关,相关知识支气管动脉栓塞术,支气管动脉栓塞术：,支气管动脉栓塞术治疗难治性大咯血疗效可靠,目前已被认为是一种有效而安全的治疗措施。反复发作的难治性大咯血, 不仅发作期有窒息的潜在危险, 而且间歇期病人仍存在巨大心理压力, 严重影响工作和生活。对这种出血病人行急诊支气管动脉造影和栓塞术, 可达到迅速控制出血的效果。,支气管动脉栓塞术,目的治疗各种原因引起的支气管动脉损害所造成的咯血；阻断胸部肿瘤的血供；治疗
4、胸壁窦道的出血。,优势为双肺病变广泛, 心肺功能差无法进行外科手术者提供了一种治疗手段; 对不愿做手术的病人, 甚至是唯一可供选择的根治方法; 对出血部位的判断和栓塞血管的选择是可靠的;可急诊施行, 对呼吸道无任何刺激, 甚至不必禁食和移动沐位, 且安全, 并发症少;适应证广, 可用于多种肺部疾病, 如支扩、肺结核肺部肿瘤等, 且可在短期内反复应用,支气管动脉栓塞术,适用症急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效者。反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者。经手术治疗又复发咯血者。各种原因引起的反复中等量咯血者（100300ml/24h）。由于肺结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗
5、无效而患者坚决要求者，为相对适应证。隐源性咯血，希望明确诊断并做治疗者。,禁忌症有严重出血倾向、感染倾向、重要脏器衰竭、全身一般情况差以及不能平卧者。导管不能牢固插入靶血管开口者。造影剂过敏者。,支气管动脉栓塞术术前准备,凡有手术适应证的患者由临床医师与放射科联系，确定手术日期。术前临床医师要与患者家属说明病情，告知手术的情况，讲解手术同意书的内容，征得家属同意并签字。术前1d临床医师开医嘱：做碘过敏试验；双侧腹股沟区备皮；手术当日晨起禁食禁水；术前1h肌注地西泮（安定）10mg；手术中用药。如术前4h以内有中等量以上咯血或正在咯血，须有临床医师陪同送往放射科，并对病人进行术中监护。,支气管动
6、脉栓塞术操作方法,一般经股动脉穿刺插入导管，将导管送至胸4胸6水平，寻找支气管动脉开口。当导管头有嵌顿感时，表明可能已插入支气管动脉，可试注23ml造影剂证实之，找到支气管动脉分别进行造影，造影摄片发现有异常征象，证实其为出血病灶的供血动脉，并判断栓塞物不会反流至胸主动脉而造成其他部位的误栓后，可在电视屏幕严密监护下注入栓塞物。当上述方法未能找见支气管动脉时，应扩大寻找范围，以防遗漏变异起源的支气管动脉。咯血病灶的供血动脉有时有多条，尤其是肺癌患者，往往有多支肋间动脉参与供血，故在栓塞一条主要供血动脉后，还应对其他参与供血的动脉做插管、造影，发现有异常后分别进行栓塞。,支气管动脉栓塞术操作方法
7、,当导管确实插入支气管动脉后，即可进行造影，以进一步了解病变性质、范围、血供及血管解剖情况。造影剂用量一般不超过10ml，流速23ml/s，摄片2张/s3，1张/s2。栓塞时，尽可能将导管深入支气管动脉，颗粒样栓塞物如明胶海绵、Ivalon、微球等与造影剂混合，置于5ml注射器内，在电视监视下经导管慢慢推注，并观察血流阻断情况。若为治疗咯血，则应完全堵塞靶血管。栓塞满意后，拔出导管、导管鞘，穿刺局部压迫止血10min。然后用一宽7cm左右的长胶布，从大腿内下向外上压迫穿刺点，上面覆盖数块纱布，固定在髂前上棘上，局部压上沙袋。,海藻酸钠微球栓塞剂,简称KMG，是一种以海藻酸钠为原料制成的可生物降
8、解的微球血管栓塞剂，使用该微球进行血管栓塞，疗效仅体现在物理性机械血管栓塞上，而无化学药物作用，在靶器官产生永久性的栓塞疗效，微球3-6个月后逐渐以分子脱链的形式无毒降解消失，最终降解产物为无毒的不参加机体代谢的多糖-甘露糖和古罗糖随尿液排出。,导管途径：,腹主动脉 髂总动脉 髂外动脉 股动脉,胸主动脉,导管途径：,左侧支气管动脉有97.8%直接起自胸主动脉或主动脉弓，多数在第4-6胸椎平面胸主动脉前壁，少数起自胸主动脉右前臂、右壁或左前壁，或主动脉弓的下壁凹侧。发自胸主动脉，攀附于支气管壁，随支气管分支而分布，营养肺内支气管的壁、肺血管壁和脏胸膜。 支气管动脉比较细小，数目和起始部位不恒定，
9、一般左右各有两支，多数由胸主动脉起始段发出，随着支气管入肺。右支气管动脉位于隆脊水平，左支气管动脉位于左主支气管近端。,支气管动脉栓塞术术后处理,术后由护士用平车将患者接回病房。术后卧床24h，穿刺部位压沙袋4h，嘱患者穿刺的腿不要弯曲，24h后更换伤口敷料。术后观察血压、脉搏、体温变化，注意检查双侧足背动脉搏动情况。术后注意伤口有无出血及血肿，如有出血应立即局部压迫止血。术后多数患者有发热（为明胶海绵异物反应），如体温过高，即应注意有无感染。术后部分患者有背痛、胸痛、吞咽不适，股动脉穿刺侧下肢活动无力等，这些症状都是暂时的，一般对症治疗即可。大咯血患者栓塞术后数日内常有少量积血咯出，可向患者
10、解释清楚，解除思想负担。,穿刺部位沙袋加压时间问题,经股动脉穿刺介入术，术中常规使用肝素，其目的是为了防止术中在一定时间内血液凝固，造成血管症，因此术后为防止出血或血肿形成，常规要求患者术肢伸直制动并 绝对卧床休息，这给许多患者带来了很多不适，如失眠、腰酸背痛、排尿困难等，因此术后早期改变体位，提前下床活动能明显增加患者的舒适度%首先，提前改变体位与下床不会增加出血或血肿形成，理论依据是:介入术中肝素的用量较小，而且肝素的半衰期为 24小时，抗凝作用起效快，维持时间短，因此4小时后穿刺点的斑块形成基本牢固，在保持穿刺处垂直压力恒定，如改变体位，增加腹压如打喷嚏、咳嗽、恶心呕吐等情况时，应用手按
11、压穿刺处，就可防止局部出血的发生。其次，由于患者长时间保持同一体位，影响局部肌细胞氧供，肌细胞内肌糖减少，丙酮酸及乳酸在体内增加，容易引起肌痛、疲劳、全身不适而导致失眠。引用齐齐哈尔医学院学报2013年第34卷第13期 袁金梅 经股动脉穿刺介入术后早期体位及制动时间的护理干预,支气管动脉栓塞术并发症,暂时性动脉痉挛为一种较常见的并发症。主要为多次不成功的穿刺或插管时间过长所致。主要表现为局部疼痛。误栓主要由栓塞时导管插入不牢，栓塞剂反流所致。应以预防为主，超选择插管要使导管尖能固定于靶血管开口或插入靶血管内，注射栓塞剂要掌握好压力和速度，使之不能反流。血管内膜损伤和假性动脉瘤常为器械粗糙、技术
12、低劣和粗暴操作引起。血管内膜损伤发生后，应立即停止血管内操作，如损伤不严重，不须处理，可自行愈合。动脉粥样硬化斑脱落导丝或导管在血管内的活动，或高压注射器注入造影剂之冲击，均可致粥样硬化斑块脱落。,支气管动脉栓塞术并发症,脊髓损伤为严重并发症。认为是脊髓前动脉被误栓所致，或者是由于离子型造影剂的高渗透性和血管、神经毒性作用所造成。脊髓损伤可在术后数小时内出现不同程度的下肢感觉异常，一周左右达高峰，为可逆性损伤，因此，使用非离子型造影剂，降低浓度，减少用量，是减少其发生的重要手段。一旦发生脊柱神经损伤表现，处理原则是扩张血管，脱水激素治疗，改善神经营养，脑脊液灌洗。局部血肿常见的原因为反复插管，
13、穿刺、操作技术不熟练，术后穿刺点压迫止血位置不当、时间不够，肝素用量过大等。,支气管动脉栓塞术并发症,发热、胸闷、胸骨后烧灼痛、肋间痛、吞咽困难或疼痛、肩背痛、穿刺部位血肿，对症处理一周后基本能够缓解。血栓形成导管置入时间过长、动脉壁损伤均可导致血栓形成动脉切割常为插管动作粗暴或导丝直接切割所致。,支气管动脉栓塞术注意事项,被栓塞血管必须准确无误。如导管不能深入血管，试注造影剂当出现返流时即禁止栓塞。咯血病灶可能有多个供血动脉，故在栓塞一支主要供血动脉后，对其它参与供血的动脉亦应经造影证实后逐一栓塞。栓塞后咯血又复发者，应经血管造影查明原因，如属栓塞物未能完全堵塞靶血管或血管再通，可再行栓塞治疗。栓塞时导管尽可能接近病灶，使用颗粒样栓塞物作远端栓塞，以防侧支血管建立，而致咯血复发。肺癌姑息性治疗栓塞一般不用钢圈，以免血管闭塞，为后续治疗带来困难。,谢谢聆听！,
