1、循证医学实践汇报成员：汇报：真实案例王某，男， 71岁，永宁县人，农民，回族。主诉： 肛门憋胀感进行性加重 4月。现病史： 患者自述 4月前开始无明显诱因出现肛门憋胀感，无肛门疼痛，偶有里急后重感，无腹痛腹胀，无便血便细，无恶心呕吐，大便次数逐渐从 1天 1次变为 1天 34次，大便性状无改变，自行口服和外用类治痔疮药，效果无好转。 10天前到永宁县医院做肛门指检后未作治疗，隔日就诊于五医院行直肠镜检查，考虑直肠肿瘤。为求进一步诊治，于 10月 19日来门诊就诊并收住我院结直肠外科。自发病以来，患者饮食睡眠精神尚可，小便正常，体重下降 5kg左右。既往史： 30年前因颅骨骨折行外科手术，否认冠
2、心病、糖尿病、高血压病史，无输血史和过敏史，否认传染病史。体格检查： 视诊肛门外形正常，触诊下腹正中有压痛，肛门括约肌张力及紧张度正常。肛门指诊距肛门缘 2cm处有一 34cm大小的肿块，活动度差，质韧、占据肠腔体积 1/2。指套退出时无血，肛周触痛阴性。诊断： 直肠中分化腺癌。循证问题构建现拟对病人进行直肠癌切除手术，腹腔镜手术与传统开腹直肠癌手术相比，是否具有更好的临床治疗效果？P：直肠癌患者I：腹腔镜手术 (LS)C：传统开腹手术 (OS)O：治疗效果如何循证 问题：对于直肠癌患者，腹腔镜手术与传统开腹直肠癌手术相比，是否具有更好的临床治疗效果？英语检索策略： Colorectal Ca
3、ncer OR Large Intestine Cancer OR Colonic Neoplasm OR Rectal neoplasm AND Surgery AND laparoscopy AND RCT循证资料检索1经过初筛，阅读文献摘要、全文等过程，共收集 6篇符合标准的文献。循证资料检索纳 入 标 准：（ 1）原始 资 料 为 已公开 发 表的文献；（ 2）研究 对 象 为 病理学 诊 断的 结 直 肠 癌患者；（ 3）文献 类 型 为 前瞻性随机 对 照研究；（ 4）干 预 方式 为 LS与 OS比 较 ，包括右半 结肠 切 术 、左半 结肠 切除 术 、乙状 结肠切除 术 、腹
4、会阴 联 合切除 术 、直 肠 前切除 术 等， LS为 全腹腔 镜 手 术 或腹腔 镜辅 助手 术 ；（ 5）原始文献中有患者特征、并 发 症，明确的随 访 截尾 时 的 计 数或 计 量 资 料等；（ 6）近 5年 发 表的研究。排除 标 准：（ 1）研究 对 象包括 结 直 肠 良性疾病， 结 直 肠 癌存在 远处转 移或周 围 器侵 袭 ；（ 2）研究目的不是比 较 LS和 OS的 临 床 疗 效以及 动 物 实验 和 细 胞 实验 ；（ 3）未提供具体数据；（ 4）重复 发 表；（ 5） 统计 学分析 违 反 处 理意向原 则 。23 4 56中文文献：经过与之前相同的初筛，阅读文献
5、摘要、全文等过程，共收集 2篇符合标准的文献。分别列出文献结果：循证资料检索临床指南：检索 PubMed及中国生物医学文献数据库，共检出 1个相关指南：循证资料检索Background The laparoscopic approach is increasingly applied in colorectal surgery. Although laparoscopic sur-gery in colon cancer has been proved to be safe and fea-sible with equivalent long-term oncological outcome
6、compared to open surgery, safety and long-term oncolog-ical outcome of laparoscopic surgery for rectal cancer remain controversial. Laparoscopic rectal cancer surgery might be efcacious, but indications and limitations are not clearly dened. Therefore, the European Association for Endoscopic Surgery
7、 (EAES) has developed this clinical practice guideline.Methods An international expert panel was invited to appraise the current literature and to develop evidence-based recommendations. The expert panel constituted for a consensus development conference in May 2010. Thereafter, there commendations
8、were presented at the annual congress of the EAES in Geneva in June 2010 in a plenary session. A second consensus process (Delphi process) of the recommendations with the explanatory text was necessary due to the changes after the consensus conference. Results Laparoscopic surgery for extraperitonea
9、l (mid-and low-) rectal cancer is feasible and widely accepted. The laparoscopic approach must offer the same quality of surgical specimen as in open surgery. Short-term outcomes such as bowel function, surgical-site infections, pain and hospital stay are slightly improved with the laparoscopic appr
10、oach. Laparoscopic resection of rectal cancer is not inferior to the open in terms of disease-free survival, overall survival or local recurrence. Laparoscopic pelvic dissection may impair genitourinary and sexual function after rectal resection, like in open surgery. Conclusions Laparoscopic surger
11、y for mid- and low-rectal cancer can be recommended under optimal conditions. Still, most level 1 evidence is for colon cancer surgery rather than rectal cancer. Upcoming results from large randomised trials are awaited to strengthen the evidence for improved short-term results and equal long-term r
12、esults in comparison with the open approach.结果：腹腔镜手术治疗腹膜外（中，低）直肠癌是可行的并且被广泛接受。腹腔镜方法必须提供与开放手术相同质量的手术标本。腹腔镜方法可以略微改善肠道功能，手术部位感染，疼痛和住院时间等短期结果。腹腔镜直肠癌切除术在无病生存率，总体生存率或局部复发方面并不逊于开放性。像开放手术一样，腹腔镜下盆腔夹层可能会影响直肠切除后的泌尿生殖系统和性功能。结论：在最佳条件下，可推荐腹腔镜手术治疗中，低位直肠癌。尽管如此，大多数 1级证据仍然是结肠癌手术而不是直肠癌。正在等待大型随机试验即将出现的结果，以加强证据，以改善短期结果和与
13、开放方法相比的长期结果。所检出的 6篇英文文献中，前五篇为原始研究证据，均采用的随机对照实验，达 b级论证强度；第六篇为二次研究证据，但其真实性较低，且为同质性队列研究的系统综述，论证强度为 a级。所检出的 2篇中文文献均采用回顾性队列研究，论证强度为 级。目前基于循证医学基础上建立起来的临床实践指南是指导临床实践的最佳证据，为 a级 。证据评价将所得证据结果告诉患者家属：本例老年男性患者完全满足腹腔镜下直肠癌根治性切除术的条件，可以选用腹腔镜手术。相比开腹手术， 腹腔镜方法可以略微改善肠道功能，手术部位感染，疼痛和住院时间等短期结果。腹腔镜直肠癌切除术在无病生存率，总体生存率或局部复发方面并不逊于开放性，像开放手术一样，腹腔镜下盆腔夹层可能会影响直肠切除后的泌尿生殖系统和性功能。制定治疗方案：择期行腹腔镜下直肠癌根治性切除术。证据应用THANKS!恳请老师及同学们批评指正！
