1、急性胰腺炎的个案查房,十二病区 丁志燕,理,名,愉快的笑声-这是精神健康的可靠标志。 -高尔基,言,目的,了解责任护士对分管病人的护理质量 规范护理程序在临床护理工作中的应用 学习疾病相关知识，提高专科护理质量 及时发现临床护理及管理中的不足，并进行讨论改进,护,急性胰腺炎的定义及分类,急性胰腺炎（AP）是多种病因导致胰腺酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床主要表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血和尿淀粉酶增高，重症常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症。按病程及炎症程度可分为：1、轻症急性胰腺炎（MAP）2、中度急性胰腺炎（MSAP）3、重症急性胰腺炎（
2、SAP）,急性胰腺炎常见病因,1、胆道疾病: 胆石症及胆道感染主要病因。2、胰管堵塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等导致胰管内高压3、酒精和暴饮暴食4、手术和创伤：ERCP5、内分泌与代谢障碍：高脂血症6、药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素7、感染及全身炎症反应8、其他：十二指肠降段疾病、自身免疫性血管炎等,病例资料,患者林美芳，女，64岁。因“腹痛12小时”诊断为急性胰腺炎于2018-01-21 06:58入院。 现病史：患者12小时前进食油腻饮食出现中上腹部持续性疼痛，伴腹胀。腰背部放射痛，无节律性上腹痛，无嗳气反酸，肠鸣音正常。 既往史：三年前有急性胰腺炎史，有“胆囊结石”，有“子宫切除”手术史。
3、,入院时护理评估,生命体征：T:36.4 P:76次/分 R:16 次/分 BP:140/80mmHg Braden评分18分，MFS评分40分，Barthel指数85分，NRS评分3分一般情况：神志清，痛苦面容，心理状态良好，无经济负担。腹部视诊：无。腹部触诊：左中上腹及上腹压痛、无反跳痛。腹部听诊：肠鸣音正常。四肢：活动自如，肌张力正常。,入院时辅助检查及治疗,上腹部CT平扫示：急性胰腺炎，胆囊肿大，胆囊炎症，胆 总管扩张，胆总管下段可疑高密度影，肝膈顶面钙化灶， 两肺下叶渗出性改变，考虑坠积效应。血常规： WBC18.91*109/L，N91.4%，PLT93*109/L血淀粉酶：149
4、5U/L 血糖：6.8mmol/L 肝肾功能：谷丙162u/L ，谷草250.3u/L 总胆红素27.2umol/L治疗： 1、禁食导泻 2、抗炎抑酸护胃 3、改善微循环,护理问题,疼痛：与胰腺及周围组织炎症，胆道疾病有关,活动无耐力：与疼痛有关,感染：与炎症及白细胞计数升高有关,营养低于机体需要量：与禁食有关,潜在并发症： 有低血糖的风险,知识缺乏：缺乏有关该疾病防治的知识,1、 疼痛：与胰腺及周围组织炎症，胆道疾病有关,预期目标：两天内腹痛好转。护理措施： 动态了解腹部紧张及疼痛的范围，评估疼痛的时间、性质、 部位及程度。（使用评估尺）,1、疼痛：与胰腺及周围组织炎症，胆道疾病有关,严密注
5、意观察有无肠麻痹（定时听肠鸣音），观察有无休克的表现（休克指数）。协助患者采取弯腰屈膝侧卧位，指导患者尽量深呼吸，减轻疼痛，并加用床栏，以保证安全。予禁食，向患者及家属解释禁食的意义，口渴时用棉签沾取少许白开水湿润口唇。予抗炎、护胃、抑制腺体分泌的药物。口服硫酸镁导泻。,效果评价：患者第二天主诉腹痛明显好转。,2、感染：与炎症、白细胞计数升高有关,预期目标：患者住院期间无感染现象，体温正常。护理措施：每天两次口腔护理，观察口腔清洁情况，防止感染。及时增减衣物，注意保暖，避免受凉。定期复查血常规。,效果评价：患者无发热、感染现象。,3、营养低于机体需要量：与禁食有关,预期目标：住院期间患者体重未
6、减。护理措施：遵医嘱禁食，遵医嘱补液，密切观察心慌、手抖、饥饿、头晕等低血糖表现，发现异常，立即汇报医生。观察患者尿量。医嘱改流质后，食物以无刺激、少油腻、易消化为原则。先从清淡无脂开始，少量多餐（每天6次，每次200ml），如米汤、果汁、菜汤等，一天后无不适可改成素半流质饮食，如面片汤、米粥、软饭等，逐渐过渡到低脂低蛋白饮食。,效果评价：患者皮肤红润，体重未减。,4、活动无耐力：与疼痛有关,预期目标：病人自诉有力，生活自理。护理措施：卧床休息，协助患者取舒适体位，并满足患者的日常生活需要。病情平稳后，鼓励患者早期下床活动，增强机体的抵抗力。协助患者进行肢体的屈伸运动、翻身，减轻身体的不适。在
7、活动中，密切关注患者的生命体征变化。,效果评价：患者能够下床活动，生活自理。,5、潜在并发症： 低血糖的风险,预期目标：患者住院期间无低血糖症状。护理措施：特别注意血糖的变化，如出现头昏、乏力、心悸、冷汗等低血糖的表现，应立即汇报医生a.嘱患者进食。b.病人取平卧位，注意保暖。c.测量血糖。d.必要时静脉推注高塘溶液。,效果评价：患者无低血糖现象。,6、知识缺乏：缺乏有关该疾病防治知识,预期目标：住院期间患者对疾病的错误认识及时得到纠正，对疾病知识有一定了解。护理措施： 利用多种途径宣教疾病相关知识，纠正患者的错误认识。指导患者正确饮食。让病人了解暴饮暴食、大量饮酒是本病的诱因。每日按时服药，
8、让病人和家属共同参与治疗的过程。效果评价：病人及家属知晓疾病护理注意事项及药物知识。,01-22检查及治疗,病 情：主诉腹痛减轻，无腹胀，解大便12次。治 疗：硫酸镁BID PO改成硫酸镁QD PO，其他治疗同前。01-24检查及治疗病情：患者现无腹胀腹痛检查：超敏C-反应蛋白55.8mg/L 磁共振示:胰腺炎复查所见，较前片胰周积液吸收好 转；胆囊炎；胆囊多发结石。治疗：医嘱停禁食改低脂流质饮食，停硫酸镁口服，停奥曲 肽泵入改奥曲肽皮下注射Q8h,其他治疗同前。,现场查房,现场护理评估,生命体征：T: P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg Braden评分23分、MFS评分40分、B
9、arthel指数100分、NRS评分0分一般情况：神志清，心理状态良好，无经济负担。腹部视诊：无。腹部触诊：无。腹部叩诊：无。腹部听诊：肠鸣音2-3次/分。四肢：活动自如，肌张力正常。,五、专科知识,1、轻症胰腺炎变成重症有哪些表现？2、如何计算休克指数？3、胃肠减压的目的？4、胃管堵塞如何处理？5、Marshall-ll评分6、胰腺炎患者硫酸镁导泻的目的？7、如何预防胰腺炎的复发？8、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶升高时间及临床意义？9、胰腺炎引起血糖升高的原因？10、急性胰腺炎具体CT评分？,护理问题,知识缺乏：缺乏有关该疾病防治的知识,存在焦虑、恐惧的心理,6,1、讲解疾病的相关知识，了解
10、引起疾病的原因以及预防措施。2、跟患者家属沟通，与病人多沟通，缓解患者紧张的情绪。3、根据患者的情况制定健康宣教单。4、指导患者多听音乐，缓解紧张的情绪。,1、轻症胰腺炎变成重症有哪些表现？,1、全腹剧痛、出现腹肌强直、腹膜刺激症2、烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等3、血钙显著降低到2mmol/L以下4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水5、与病情不相符的血尿淀粉酶突然下6、出现肠鸣音降低、肠胀胀等麻痹性表现7、出现Grey-Turner征或Cullen征,2、如何计算休克指数和平均动脉压？,(1)休克指数（心率/收缩压）判断出血严重度与预后的重要指标。,3、胃肠减压的目的？,解除或缓解肠梗
11、阻所致的症状。 进行胃肠道手术前的准备，以减少胃肠胀气。 术后持续胃肠减压可降低胃肠道内压力，减轻腹胀并减轻缝 线张力，促进伤口愈合；同时改善胃肠壁血液循环，促进消化 道功能恢复。 通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化协助诊断。,4、胃管堵塞如何处理？,当胃肠减压管内无或仅极少量引流液，检查胃管未脱出，未误入呼吸道也未打折，向胃管内注入液体时有阻力或完全不能注入就可判定为胃管堵塞，根据胃管的型号，将相应量的可口可乐注入胃管内，使胃管充盈，然后夹闭胃管，10min后将可口可乐抽出，如堵塞严重可重复进行抽吸，直至堵塞的胃管肠道，不影响胃管继续使用。由于可口可乐中含有大量糖分，用于糖尿病患者时
12、应注意监测血糖变化。,5、Marshall-ll评分系统,（1）硫酸镁具有导泻、排出肠内毒物，促进肠蠕动，保护肠粘膜屏障、解痉、镇痛、保钾，刺激十二指肠粘膜，反射性引起胆总管松弛，促进胆囊排空等多重作用，能有效缓解腹胀、腹痛及麻痹性肠梗阻的症状，阻断机体多次重复打击的恶性循坏，减少肠源性感染及肠源性内毒素血症的发生，缓解重症胰腺炎的症状，减少并发症的发生，降低死亡率。,5、胰腺炎患者使用硫酸镁导泻的意义？,6、如何预防胰腺炎的复发？,（1）养成良好的饮食习惯，避免油腻饮食、饮酒、暴饮暴食。（2）积极防治胆道疾病有助于预防胰腺炎。（3）胰腺炎恢复期应定期随访，防止并发症。如出现腹部肿块不断增大，
13、并出现腹痛、腹胀、呕血、呕吐等症状，则须及时就医。（4）加强营养促进恢复。可以进食以碳水化合物为主的食物，减少脂肪的摄人，特别是动物脂肪。,3、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶升高时间及临床意义,血清脂肪酶活性测定可用于胰腺疾病诊断，特别是急性胰腺炎时，发病4-8h内血清脂肪酶活性升高，24h达高峰，持续8-14天。脂肪酶活性升高多与淀粉酶并行，可能升高时间更早、持续时间更长、升高幅度更大。因而，疾病后期测定更有意义。血液中淀粉酶能被肾小球滤过，血清淀粉酶升高时，都会,使尿中淀粉酶排出量增加，其升高可早于血淀粉酶，下降晚于血淀粉酶。最常见于急性胰腺炎，发病后2-12h活性开始升高，12-72h达峰值，3-4天恢复正常。虽然淀粉酶活性升高程度并不一定和胰腺损伤程度相关，但升高程度愈大，患急性胰腺炎的可能性愈大。怀疑急性胰腺炎时应连续监测淀粉酶，并结合其他检查，如胰脂肪酶、胰蛋白酶等。,9、胰腺炎引起血糖升高的原因,胰腺炎会影响胰腺的分泌功能，胰岛素减少或胰高血糖素升高都会使血糖值升高。,10、急性胰腺炎具体CT评分,Thank You !,请批评指正！,
