1、 西医内科学教研室 * 1病 历书 写 和 诊 断 方法西医内科学教研室岳阳临床医学院 定 义 ：病 历 是 临 床 医 生根据 问诊 、体格 检查 、 实验 室和其他 检查获 得的 资 料 经过归纳 、分析、整理，按照 规 定的格式而 写 成的， 关 于病人 发 病情 况 ，病情 发 展 变 化， 转归 和 诊疗 情 况 的系 统记录西医内科学教研室岳阳临床医学院病 历 的重要性：1）病 历为 医 疗 、 教学与 科 研 提供重要的基本 资 料2）涉及 医 疗纠纷 和 诉讼 的重要依据3）可作 为 健康保健 档 案和 医 疗 保 险 依据4）可作 为 考核 临 床 实际 工作能力， 评 价
2、医 疗质量、 学 术 水平的 内 容西医内科学教研室岳阳临床医学院病 历书 写 的基本要求 严肃认 真 ，客 观 如 实 系 统 完整， 条 理 清 楚 语 言 规 范，描述准确 字迹 清 晰，切忌涂改西医内科学教研室岳阳临床医学院病 历书 写 的 种 类 ： 住院病 历住院病 历 、入院 记录 、首次病程 录 、病程 记录、 会 诊记录 、 转 科 记录 、出院 记录 、死亡 记录 、手 术记录 、麻醉 记录 等 门诊 病 历 （包括急 诊 病 历 ）西医内科学教研室岳阳临床医学院住院病 历 （大病 历 ） 一般 项 目 姓名姓名 性别性别 出生地出生地年龄年龄 民族民族 单位单位家庭地址家
3、庭地址婚否婚否 职业职业 入院时间入院时间病史采集时间病史采集时间 病史陈述者病史陈述者发病节气发病节气 可靠程度可靠程度西医内科学教研室岳阳临床医学院 病史 主诉主诉现病史现病史既往史既往史过敏史过敏史个人史个人史婚姻史婚姻史月经史及生育史月经史及生育史家族史家族史西医内科学教研室岳阳临床医学院 体格 检查 T P R BP一般状况一般状况皮肤粘膜皮肤粘膜淋巴结淋巴结头部头部头颅头颅眼眼耳耳鼻鼻口腔口腔颈部颈部西医内科学教研室岳阳临床医学院胸部胸部胸廓胸廓肺脏肺脏 视视触触叩叩听听心脏心脏 视视触触叩叩听听血管血管 桡动脉桡动脉周围血管征周围血管征 体格 检查西医内科学教研室岳阳临床医学院腹部腹部视视触触叩叩听听肛门、直肠肛门、直肠外生殖器外生殖器脊柱脊柱四肢四肢神经反射神经反射专科检查专科检查 体格 检查
