1、张志英,第二军医大学解剖学教研室,下肢后面的皮瓣、肌瓣、神经移植体和骨瓣 Skin Flap，Muscular Flap and Nerve Graft of the Posterior Region of Lower Limb,臀部皮瓣,1、臀上皮血管（第3、4腰A后支） 臀上皮神经（L13)2、臀中皮血管（骶外侧A) 臀中皮神经（S13)3、臀下皮血管（臀下A) 臀下皮神经 (股后皮神经） 利用各组血管神经蒂，设计为带蒂移位皮瓣，修复褥疮,（一）、皮瓣的血供、神经,除由臀大肌深面的肌皮动脉发出的皮穿支外，分3组：,臀大肌肌皮瓣（Gluteus maximus (skin) flap）,（一
2、）臀大肌形态（二）臀大肌血供：主要为臀上A，臀下A，此外有第一穿A，旋股外侧动脉的阔筋膜张肌支,（三）臀大肌的神经,臀下神经经梨状肌下孔穿出至臀部，分成13支行于臀大肌深面,（四）临床解剖学要点,臀大肌有两组粗而规则的血管神经束，可分别制成臀大肌下部或上部的肌瓣或肌皮瓣。,四、腓肠肌（皮）瓣,（一）形态位于小腿后面浅层，有内、外两头，全长42cm（二）血供为二支型血供的肌，由两支主要营养动脉分别营养腓肠肌内、外侧头（三）神经腓肠肌内、外侧头神经,腓肠肌动脉造影,1.位于小腿后部浅层，切取后其功能由比目鱼肌、大腿后群肌代偿。2.腓肠肌内外侧头肌力都较强大，血管神经束单一、且恒定，是理想的供肌之一
3、。,（四）临床解剖学要点,腓肠肌肌皮瓣 Gastrocnemius myocutaneous flap,足底皮瓣Plantar skin flap,皮瓣的范围足心非负重区组织瓣，前至跖骨头，后达足跟。被足底中轴线分为内、外侧区。,皮瓣的特点及应用(1) 皮瓣隐蔽；(2) 动脉粗、位置恒定；(3) 血管吻合丰富，以足底内侧 或足底外侧动脉为蒂，都可 切取整个足心皮瓣。 (4) 有感觉神经；(5) 面积较小。(6) 修复足底负重区软组织缺损 。皮瓣的动脉足底内、外侧动脉,足底皮瓣,足底皮瓣Plantar skin flap,小腿后部皮瓣,腘窝外侧、中间、内侧皮动脉伴行静脉、小隐静脉腓肠外侧皮神经,
4、小腿后区皮瓣,股后皮神经Posterior femoral cutaneous nerve,特点及应用(1) 神经位置恒定，神经束排列也较恒定。(2) 臀部及股部神经分支前总长可达50mm， 此段径较大，切取后疤痕隐蔽。(3) 有较恒定的臀下动脉供血。,神经的血供来源动脉：臀下动脉(98%)，股深动脉穿动脉(22%)，也来自臀大肌动脉，股二头肌动脉，阴部内动脉和膝上内、外侧动脉等。营养动脉：12支,口径0.9mm。,腓肠神经 sural nerve,形态 由胫N的腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的腓神经交通支组成(89%)或腓肠内侧皮神经直接延续(9%)，长 3040cm，横径2.93 mm位置
5、 跟腱外侧94% ， 小隐静脉外侧64%,腓肠神经Sural nerve,特点及应用(1) 位置浅表、出现恒定、具有一定长度。(2) 若主干过短，可将腓肠内侧皮神经和 腓神经交通支一并切取。(3) 有恒定的血管，可制成带血管蒂神经 移植体，上段可以用腓肠内、外侧皮 血管为蒂，下段以腓动脉为蒂，还可 以用伴行的小隐静脉为蒂。(4) 疤痕影响美观。(5) 供区可能会发生静脉脉管炎。,神经的血供来源动脉：腓动脉肌皮动脉，胫后动脉的肌皮动脉,腓肠内侧动脉，腓肠外侧动脉，膕动脉的肌皮动脉。营养动脉：多在小腿下1/3进入神经干。,常用骨瓣应用解剖学,一、腓骨 、腓骨的形态 成人腓骨平均长34 cm(264
6、6.5 cm),、腓骨移植体的特点 优点 长管骨，比较坚固，既可作为植骨材料， 又有支撑固定作用，适合于四肢骨缺损的修复。 位置相对浅表，手术操作方便。 切取长度在1/2以下，对供区功能(负重和踝关节的稳定性)影响不大。 腓骨中、上段有腓骨长、短肌附着，可作成骨、肌、皮复合瓣。 滋养动脉恒定地发自腓动脉，腓动脉蒂长，口径粗。,缺点腓骨和小腿骨间膜的完整对维持踝关节的稳固性 和支持体重有一定意义。 腓骨切除长度超过其1/2长度时，就会发生外踝移 位(纵向和侧向)，影响踝关节的稳固性。,、腓骨的动脉主要来自腓动脉腓骨滋养动脉和肌支上端有胫前、后动脉和腘动脉的分支；下端有踝关节的血管分支分布，腓骨瓣
7、多以腓动脉为蒂动脉。,腓动脉起始类型,4、腓骨的静脉 腓静脉有两条，行于同名动脉的两侧，在腓骨头下方52 mm(肌下缘下21 mm)处汇入胫后静脉,8%的标本中腓动脉替代胫后动脉，在分离结扎腓动脉时应特别留意，先用血管钳夹腓动脉，看清无小腿缺血现象后，方可结扎切断。 腓骨和小腿骨间膜的完整性与负重和踝关节的稳定性有关，所以在切取腓骨移植体时，取用长度不宜超过腓骨全长的1/2。腓骨滋养动脉 90%在腓骨中段进入腓骨，临床上切取骨移植体时，以中段为主体。儿童腓动脉至腓骨上段的血供较少，取用儿童腓骨上段时，可以用胫前血管或膝下外侧血管为蒂形成骨瓣。,5、腓骨瓣的临床应用及注意事项,7岁女孩肱骨近侧端
8、骨肉瘤,肱骨近侧端骨切除,ATA：胫前动脉，PA：腓动脉胫前动脉营养腓骨干上2/3及骺端,术后16个月,4岁女孩桡骨远端骨肉瘤术后腓骨移植,皮肤切口,1.斜切口： 髂前上棘髂嵴髂后上棘骶部正中,将臀部皮肤翻向外侧，将股部皮肤翻向两侧,3.纵切口： 骶部正中尾骨尖 臀大肌下缘股内侧正中胫骨粗隆平面,2.横切口： 臀大肌下缘 胫骨粗隆平面,解剖浅筋膜,1.臀上皮神经superior clunial n. 髂嵴上方、竖脊肌外侧缘2.臀内侧皮神经medial clunial n. 髂后上棘与尾骨尖连线中1/3段3.臀下皮神经inferiror clunial n. 臀大肌下缘中点处4.股后皮神经pos
9、terior femoral cutaneous n. 股后中线处分别浅出深筋膜,清除臀筋膜，剖查臀大肌,1.分离臀大肌，自起点处1cm切断并外翻2.分离梨状肌上、下孔的结构,解剖小腿后浅静脉和皮神经,小隐静脉small saphenous v.腓肠内侧皮神经 medial sural cutaneous n. 腓肠外侧皮神经 lateral sural cutaneous n. 腓肠神经交通支communicating branch of peroneal n.腓肠神经 sural n.,解剖小腿后肌群浅层,浅层肌 腓肠肌 gastrocnemius 作用：足跖屈、屈膝 比目鱼肌 soleu
10、s 作用：足跖屈,解剖小腿后区的血管神经,胫后动脉 posterior tibial a. 腓动脉 peroneal a.胫神经 tibial n. 足底内侧神经 medial plantal n. 足底外侧神经 lateral plantal n.,解剖足底第1层肌和血管神经,趾短屈肌,展肌,小趾展肌,足底外侧动脉、神经lateral plantar a. and n.,足底内侧动脉、神经medial plantar a. and n.,小 结,1.足底皮瓣的特点、动脉分布和静脉回流及其临床应用。 2.臀大肌、腓肠肌、足底肌(皮)瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。 3.腓肠神经移植体的
11、起源、走行和分支分布及其临床应用。 4.腓骨移植体的特点、动脉分布、静脉回流、腓骨移植时的注意事项。,复习思考题,1.腓肠肌肌皮瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布及其临床应用。 2.腓肠神经移植体的起源、走行和分支分布及其临床应用。 3.腓骨移植体的特点、动脉分布、静脉回流、腓骨移植时的注意事项。,显微外科解剖学复习思考题一、胸部1. 胸前皮瓣、侧胸皮瓣的特点、动脉分布和静脉回流。2. 胸大肌（皮）瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。二、腹部1. 腹股沟皮瓣、脐旁皮瓣的特点、动脉分布和静脉回流。2. 腹直肌（皮）瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。3髂骨移植体的特点、动脉分布和静脉
12、回流。三、头颈部1.前额正中皮瓣、颞顶部皮瓣的特点、血管和神经分布。2.颈阔肌、胸锁乳突肌（皮）瓣的特点、血管和神经分布。四、上肢前面1. 臂内侧皮瓣，前臂尺、桡侧皮瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。2. 前臂内侧皮神经和桡神经浅支的起源、走行和分支分布。五、下肢前面1. 膝内侧、小腿内侧和足背皮瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。2. 隐神经和腓浅神经的起源、走行和分支分布。3. 阔筋膜张肌、股薄肌和足背短肌瓣的特点、血管和神经分布。六、背部和上肢后面1. 肩胛皮瓣、前臂背侧皮瓣和示指桡侧皮瓣的特点、动脉分布和静脉回流。2. 斜方肌皮瓣、背阔肌皮瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。七、下肢后面1. 足底皮瓣的特点、动脉分布和静脉回流。2. 臀大肌、腓肠肌、足底肌(皮)瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布。3. 股后皮神经、腓肠神经移植体的起源、走行和分支分布。4. 腓骨移植体的特点、动脉分布和静脉回流。腓骨移植时的注意事项。,
