1、下肢深静脉血栓的诊疗,概述,下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。DVT是临床上常见的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势。,下肢深静脉主干完全闭塞,下肢静脉的解剖,深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。浅静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。,病因,血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。,分类 根据栓塞血管部位
2、划分,中心型 周围型 混合型,中心型,多发于髂股静脉左侧多于右侧起病急骤，患侧髂窝、股三角区疼痛下肢肿胀明显下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张皮温、体温升高,周围型股静脉血栓形成大腿肿痛、下肢肿胀不明显小腿深静脉血栓形成突发的小腿剧痛、肿胀、深压痛患足不能踏平、行走受限Homans征阳性：足背屈时牵拉腓肠肌引起小腿剧痛,Homans征,混合型即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。也可以由中心型向下扩展所致，血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。,股白肿,由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮
3、肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉发生痉挛，表现为全下肢普遍性肿胀、剧痛、苍白、压痛及皮下小静脉的网状扩张，常有体温升高、脉速。,股青肿,当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.表现为足背动脉搏动消失、小腿及足背出现水泡、皮温明显降低、紫青色。,辅助检查,B超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。静脉造影术：是诊断DVT最准确的方法。,治疗,下肢DVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法非手术治疗一般处理（卧床、抬高、适当利尿）溶栓（尿激酶）发病不超过72小时抗凝（肝素、华
4、法林）范围较小的血栓祛聚（低右、阿司匹林、丹参）辅助疗法股青肿征象手术取栓,患者，廖梅芳，女，36岁。因剖宫产术后左小腿疼痛、肿胀12天，加重2天入院。现病史：患者12天前于当地医院行剖宫产术，术后第3天下地活动时发现左腿疼痛，由于患者以往有左腿间断疼痛，未予以注意。术后第4天，疼痛未缓解，伴有左小腿轻度肿胀。2天前疼痛加重，来我院就诊。既往史：2008年行剖宫产术，2012年行剖宫产术。双下肢彩超示：双下肢动脉未见明显异常，左下肢深静脉血栓形成。,护理措施,（一）一般护理 （二）平卧护理 （三）用药护理 （四）肿消散外敷的护理（五）肺栓塞的观察 （六）出血的观察（七）弹力袜和弹力绷带的应用,
5、（一）一般护理,1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。,4、禁烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，皮温降低2.5 3.5度。 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢与健侧腿围，并与前日记录比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈青紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知
6、医师紧急处理。,（二）平卧护理,1. 急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。2. 膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。 3.避免床上大幅度活动，按摩患肢。,（三）用药护理,1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。,肝素:首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血。,2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。,尿激酶:a.溶栓期间应准确及
7、时地执行医嘱。b.用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度.,（四）肿消散外敷的护理,肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。,1、方法：冰片10g、芒硝1000g研为粗末，混匀，装入缝制条格的布袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，待药袋湿后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更换一次袋内药物.2. 适用：下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。,护理 :a、保持芒硝干燥，
8、湿后及时更换；b、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积；c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日测腿围；d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；e、外敷芒硝应有连续性，不能间断 .,（五）肺栓塞(PE)的观察,血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。,住院患者大约 1% 死于肺栓塞90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,
9、肺栓塞的症状 ? ? ?,肺栓塞典型症状： 呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。,（六）出血并发症的观察,用药前了解病人有无出血性疾病用药后观察有无临床出血倾向或出血发生观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍， 应立即通知医生及时处理。,（七）弹
10、力袜和弹力绷带的应用,急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。,预防及健康宣教,1 卧床期间定时进行下肢的主动活动或被动活动。定时更换体位，12h/次，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。2 长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。3 早期下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。,4 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。5 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食高纤维素食物，必要时用开塞露等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。,7 勿穿过紧衣物避免血液瘀滞。术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或进行小腿按摩，尽早下床活动，应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动。8 高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。9 戒烟 由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。,谢谢 聆听,
