1、严重过敏反应的救治,湘乡市妇幼保健计划生育服务中心李青,病例一,男性，4岁4月咳嗽4天，心跳呼吸骤停，心肺复苏后1小时入院入院日期：2015年1月7日现病史现病史：4天前受凉后出现咳嗽，阵发性单声干咳，伴流涕，自服“小儿感冒颗粒，止咳糖浆”，咳嗽加重，夜间及晨起为重，1+小时前就诊于当地诊所，测体温37.8度，给予静滴“细辛脑”，1分钟后患儿出现面色变红，逐渐青紫，呼吸困难，意识丧失，6分钟后出现心跳呼吸停止，立即予吸氧，肌注“地塞米松，肾上腺素，洛贝林”，胸外心脏按压等抢救，1分钟后，患儿心跳呼吸恢复，半小时后送达我院急诊，入急诊时患儿深昏迷，血压测不出，双瞳孔散大，直径6mm，对光反应消失
2、，四肢厥冷，立即予吸氧，生理盐水快速扩容，氢化可的松静滴后收入PICU。,病例一,既往史：易患呼吸道感染，平均2月感冒1次，有湿疹及荨麻疹病史，对牛肉，虾及鱼肉过敏。否认药物过敏史。 家族史无特殊。 体格检查：T 37.4度，P 156次/分，R 24次/分，Bp 106/68mm Hg，Wt 17kg 发育正常，营养中等，浅昏迷，GCS评分E3V4M4=11分，皮肤厥冷，双瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，双肺可闻及少量哮鸣音及少许粗湿啰音，心率156次/分，心音低钝，腹软，肝脾肋下未及，毛细血管充盈时间4S，双膝反射活跃，克布巴氏征阴性。 实验室检查：血气分析：PH:7.297，PCO2:31
3、mmHg,PO2:80.3mmHg，SO2:98%.HCO3:14.7mmol/l，BE:-10.8mmol/l，Lac 4.7mmol/l 血糖： 18.1 mmol/l 胸片：右下肺多发斑片影,病例一,入院诊断： 过敏性休克 心肺复苏术后 喘息性肺炎 治疗：入院后继续生理盐水扩容抗休克氢化可的松及氯雷他定抗过敏，抗感染，布地奈德+复方异丙托溴铵雾化平喘，多器官功能支持治疗，患儿入院当天休克纠正，神志清醒，次日转入普通病房。1周后出院，未遗留神经系统后遗症。,病例二,男性，7岁 咳嗽2天，心跳呼吸骤停，心肺复苏后3+小时入院。 入院日期：2013年5月8日。 现病史：患儿2天前受凉后阵发性咳
4、嗽，无发热，3+小时前到社区门诊输液治疗，输注细辛脑后3分钟时出现腹痛，呕吐，面色发绀，迅速出现呼吸困难，意识丧失，当地给予地塞米松肌注后9分钟抵达我院急诊科，发现患儿呼吸心跳停止，血压测不出，双瞳孔散大，立即予以管插管，呼吸机辅助通气，胸外心脏按压，肾上腺素多次静脉推注，半小时后患儿心跳恢复，仍无自主呼吸，血压测不出，给予多巴胺持续静滴升压后血压升至 84/44 mmHg ，转入PICU,病例二,体格检查： T 110 岁为70 mmHg+( 2年龄 ) ； 1017 岁低 于90 mmHg 或收缩压下降 30%。,严重过敏反应相鉴别的疾病,皮肤与黏膜： 慢性荨麻疹、血管神经性水肿、花粉相关
5、性食物过敏综合征 呼吸 急性喉气管炎；气管、支气管梗阻(异物、声带功能障碍)哮喘的持续状态(未涉及其他组织器官) 心血管： 血管迷走神经性晕厥、肺栓塞、心肌梗死、心率不齐、高血压危象、心源性休克 神经精神： 过度换气综合征、焦虑或恐惧症、躯体型障碍(声带功能障碍、心理性呼吸困难)；分离或转换型障碍(癔病)、癫痫、脑血管事件、精神病、造作性障碍、器质性脑病综合征、昏迷(代谢性疾病和创伤)内分泌 ：低血糖、甲状腺毒症危象、类癌综合征、血管瘤、嗜铬细胞瘤,过敏反应紧急处理-英国皇家儿童医院 2015,体位: 仰卧位，呕吐的病人可以左侧卧位（如果呼吸困难可以45度坐位), 抬高腿以改善低血压。不要站立
6、。 大腿外侧肌注1/1000的肾上腺素 0.01ml/kg (最多 0.5ml) 如果没有改善，5分钟后重复1次。不要皮下注射肾上腺素，因为吸收不如肌注可靠。不要静脉推注肾上腺素，除非很快要心搏骤停。,过敏反应紧急处理-英国皇家儿童医院 2015,过敏反应紧急处理-英国皇家儿童医院 2015,如果第二剂肾上腺素后病人仍未改善，需要请上级医师会诊（如ICU/麻醉科）并且考虑肾上腺素静滴(0.05 - 1 ug/kg/min)。 除肾上腺素外，给予液体复苏，休克的病人重复静脉推注 20 ml/kg 的生理盐水。肾上腺素雾化不推荐作为一线治疗，但如果出现了上气道梗阻时联合肌注肾上腺素是有帮助的。如果
7、气道肿胀对注射和雾化肾上腺素无效，需要早期气管插管。 糖皮质激素，抗组胺药物和白三烯受体拮抗剂可以改善皮肤症状，但没有证据表明其可以立即改善危及生命的过敏反应。,其他治疗,如果患儿出现伴喘息的呼吸窘迫，建议雾化沙丁胺醇或给予 其他哮喘治疗药物。 抗组胺药物可以缓解瘙痒症状，推荐使用第二代抗组胺药 (异丙嗪可以导致低血压)。 糖皮质激素可以考虑使用，尤其对于存在支气管痉挛的患儿。尽管支持使用的证据有限。所有出现全身过敏反应的儿童均需要观察至少4小时，如果出现以下任何情况，需要考虑收住院:需要使用1剂以上的肾上腺素（包括雾化肾上腺素）需要液体复苏。对治疗反应不如预期。 患儿居住地离医疗机构很远,治
8、疗,肾上腺素除了强心以外，还有多种作用，包括直接抑制肥大细胞释放组胺、增强外周血管阻力、扩张支气管等，这些作用使得肾上腺素成为治疗严重过敏反应的首选用药。一旦诊断，应尽快使用肾上腺素。使用肾上腺素会不会导致危险的心律失常，尤其是在一些已有器质性心脏病的患者中。但是，面对已经很危及生命的严重过敏反应时，其他的危险都只是潜在的、可能的、不一定出现的，假如因为担心这些可能的风险而忽略迫在眉睫的危害，那是不合理的。而实际上，肾上腺素造成的危险的心律失常发生率很低。在国际的指南上也提到，在严重过敏反应中使用肾上腺素，没有绝对的禁忌症。,治疗,研究发现，肾上腺素肌注的吸收和起效都优于皮下注射，在严重过敏反
9、应中，提倡肌注肾上腺素。注射的部位不一定要选择臀部，可直接在股外侧肌肉处注射。股外侧肌肉注射比臀部注射更方便。在国外的抢救包里，有些还有专门针对严重过敏反应设计的肾上腺素笔，若遇到这类患者，旁人可以拿着笔直接注射在患者的大腿外侧，不用脱裤子，也不用消毒，因为这个时候需要争分夺秒，不要因为一些无关紧要的事情耽误了用药的时间。,简明抢救程序：,立即停用此药改善缺氧症状注射肾上腺素扩充血容量解除支气管痉挛发生心脏骤停时行心肺苏密切观察病情变化告知家属记录抢救过程。,严重过敏反应抢救流程,治疗,液体复苏：第1小时液体复苏时不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖注射液0.51.0 g/k
10、g 纠正；当血糖11.1 mmol/L（2.0 g/L）时，用胰岛素0.05 U/（kgh），称为强化胰岛素治疗继续和维持输液。由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，因此要继续和维持输液。继续输液可用1/22/3 张液体，68 h内，输液速度510 mL/（kgh）。维持输液用1/3 张液体，24 h 内，输液速度24 mL/（kgh）。在保证通气的前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH值达7.25 即可。血管活性药物：在液体复苏基础上，休克仍难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现时，可考虑使用血管活性药物以提高血压，改善脏器灌注，治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流
11、动力学指标达到治疗目标。,预防,过敏性休克预防重于治疗，最根本的办法是明确引起本症的过敏原，并进行有效的防避。给患儿用药前应询问患儿是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，过敏试验阳性者禁用，凡有明确过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。阳性患儿应在病史首页、医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称，床尾挂过敏试验阳性标志，并告知患儿家属。对有过敏史的患儿尽量减少不必要的注射用药，尽量采用口服制剂对过敏体质患儿在注射用药后，应观察3060 min，注意患儿有无过敏反应。在治疗过程中，必须有医务人员的密切观察，并准备好抗休克的应急抢救措施，防止发生迟发型过敏反应抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素类，其水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，经药物过敏试验后凡接受该药物治疗的患儿，停用此药2 d 以上者，应重做过敏试验，方可再次用药。,
