1、 教师资格认定申请表 姓 名 张三 工作单 位 深圳送达有限公司 (或无 ) 户籍所在 地 深圳市福田区 *街道办事处 申请资格种类 高级中学教师资格 填 表 日 期 2012 年 9 月 28 日 中华人民共和国教育部监制 思想品德鉴定意见 身体和健康状况 修完教育学（高 等教育学）、教育 心理学（高等教 育心理学）课程 情 况 普通话水平 教育教学能力 测试结果 面 试 组长（签名） 试 讲 组长（签名） 教师资格认定 专家审查委员会 审查意见 公 章 年 月 日 教师资格认定 机构意见 公 章 年 月 日 教师资格证书 号 码 备 注 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后
2、填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、 “申请任教学科”名称按照中华人民 共和国教育部或者省级教育行政 部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1 取得过某种教师资格 2 被撤销过教师资格 3 其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。 姓 名 张三 性 别 男 2 寸近期 正面免冠 照 片 民 族 汉族 政治面貌 中共党员（ 或群众及其他党派
3、） 出生日期 1989-9-3 出生地 广东韶关 毕业学校 *大学 所学专业 *学院 最高学位 学士（硕士、博士） 最高学历 本科（研究生） 现从事职业 医生 专业技术职务 无 通讯地址 深圳市福田区 *街道 *号 邮编 518000 联系电话 1351087251x 电子邮箱地址 申请任教学科（课程） 物理 身份证号码 4 4 0 1 0 5 1 9 8 9 0 9 0 3 5 6 4 7 本 人 简 历 时 间 单 位 职 务 证明人 2002.09-2005.07 *中学 学生 良七 2005.09-2008.07 *高中 学生 张六 2008.09-2012.07 *大学 *学院 学生 王五 2012.7 至今 深圳市松山公司 企业员工 李四
