1、1结核病的外科治疗结核病的外科治疗北京市结核病胸部肿瘤研究所北京市结核病胸部肿瘤研究所北京胸科医院北京胸科医院 胸外科胸外科白连启白连启2黎明时期黎明时期1 19世纪初，开胸使肺萎陷，使空洞缩小。世纪初，开胸使肺萎陷，使空洞缩小。2 19世纪末，世纪末， Forlanini C, Murphy 人工气胸术；人工气胸术；Quincke H肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形术的诞生。肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形术的诞生。3胸廓成形术（脊椎旁肋膜外全胸廓成形术；全胸胸廓成形术（脊椎旁肋膜外全胸廓成形术；全胸廓成形术即廓成形术即 111肋切除等）肋切除等）人工气胸术、人工气腹术、人工气胸术、人工气腹术、 斜
2、角肌切断术、弛缓斜角肌切断术、弛缓成形术、复合肺尖萎缩术、愈合烧灼术、胸膜外气胸术、成形术、复合肺尖萎缩术、愈合烧灼术、胸膜外气胸术、胸膜外填充术、空洞切开术胸膜外填充术、空洞切开术肺部分切除术（局灶性，硬化性，小干酪灶）。肺部分切除术（局灶性，硬化性，小干酪灶）。问题：抗结核药的不充分，创伤之感染，直接疗法难问题：抗结核药的不充分，创伤之感染，直接疗法难以推广应用。以推广应用。3兴盛时期（二次战以后，兴盛时期（二次战以后， 1945年）年）兴盛初期兴盛初期1； .2封闭式气管内麻醉。封闭式气管内麻醉。3手术技巧。手术技巧。4术后管理，（术后管理，（ 50年代初，美国麻醉医生年代初，美国麻醉医
3、生 Sufer建立建立 ICU病房）病房）5结核化疗的进步，使愈合烧灼术、胸膜外气胸术、胸膜外填结核化疗的进步，使愈合烧灼术、胸膜外气胸术、胸膜外填充术、人工气胸术、人工气腹术疗效增强。充术、人工气胸术、人工气腹术疗效增强。第二次世界大战以后，有机无刺激高分子材料问世，胸膜外小球第二次世界大战以后，有机无刺激高分子材料问世，胸膜外小球填充术诞生。致命缺点：压迫坏死，几年后废止。代之弹性多孔小球填充术诞生。致命缺点：压迫坏死，几年后废止。代之弹性多孔小球的骨膜外填充随着抗结核药的不断出现，直接疗法再次讨论，空洞切的骨膜外填充随着抗结核药的不断出现，直接疗法再次讨论，空洞切开，搔刮，肌肉填充。开，
4、搔刮，肌肉填充。6 1955年年 SM、 PAS、 INH作为化疗的主流。作为化疗的主流。7肺叶切除、全肺切除。肺叶切除、全肺切除。8肺解剖进展，肺近代生理学的诞生。肺解剖进展，肺近代生理学的诞生。4兴盛中期（兴盛中期（ 1955年后）年后）上述术式进一步发展，接着上述术式进一步发展，接着1难治性肺结核作为讨论重点。难治性肺结核作为讨论重点。2 60年代年代 RFP， EMB出现。出现。3结核性脓胸的治疗（在以前采用胸廓成形术，现在结核性脓胸的治疗（在以前采用胸廓成形术，现在可采用胸膜剥脱术）。可采用胸膜剥脱术）。兴盛末期（兴盛末期（ 1965年后）年后）1初治患者痰菌阴转率初治患者痰菌阴转率
5、 100%。2需手术病历明显减少，手术对象慢性脓胸。需手术病历明显减少，手术对象慢性脓胸。5转换期（转换期（ 1975年后）年后）1肺结核外科的萎缩。肺结核外科的萎缩。2肺癌比例增加。肺癌比例增加。 7一、肺结核外科治疗进展一、肺结核外科治疗进展肺结核的外科治疗在我国已有肺结核的外科治疗在我国已有 70余年的历史。初余年的历史。初期，各种形式的萎陷疗法、胸廓成形术以及肺切除术相期，各种形式的萎陷疗法、胸廓成形术以及肺切除术相继应用于临床，这些手术方法大大地降低了因活动性结继应用于临床，这些手术方法大大地降低了因活动性结核感染造成的死亡率。核感染造成的死亡率。随着肺解剖、肺功能研究的进步及手术技
6、术的不断随着肺解剖、肺功能研究的进步及手术技术的不断提高，外科治疗也以停止排菌，空洞闭合为目的。由于提高，外科治疗也以停止排菌，空洞闭合为目的。由于规范化疗对肺结核病越来越有效，外科治疗在确保肺断规范化疗对肺结核病越来越有效，外科治疗在确保肺断面内无活动病灶存在的情况下，以小范围切除病灶或肺面内无活动病灶存在的情况下，以小范围切除病灶或肺叶为宜。叶为宜。8一、肺结核外科治疗进展（续）一、肺结核外科治疗进展（续）1、 上世纪上世纪 60年代，肺结核合并支气管内膜结核病例由年代，肺结核合并支气管内膜结核病例由于采用粘膜外缝合方法，大大降低了支气管胸膜瘘的发生于采用粘膜外缝合方法，大大降低了支气管胸
7、膜瘘的发生率。率。2、 70年代，支气管成形术最大限度地保留了远端正常年代，支气管成形术最大限度地保留了远端正常支气管和肺组织。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞支气管和肺组织。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞而远端支气管、肺组织正常。而远端支气管、肺组织正常。3、近年来，手术入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨、近年来，手术入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨由肋间入胸，更易被患者接受。由肋间入胸，更易被患者接受。4、电视胸腔镜辅助下小切口开胸手术，使肺结核外科、电视胸腔镜辅助下小切口开胸手术，使肺结核外科治疗创伤变得更小。治疗创伤变得更小。9一、肺结核外科治疗进展（续）一、肺结核外科治疗进展（续
8、）近年来其它气管内治疗，包括：高频电刀治疗，激光近年来其它气管内治疗，包括：高频电刀治疗，激光治疗，冷冻治疗，微波治疗和管腔内支架及球囊扩张治疗治疗，冷冻治疗，微波治疗和管腔内支架及球囊扩张治疗气道狭窄等已逐步应用于临床。气道狭窄等已逐步应用于临床。 另外，支气管动脉栓塞术成为治疗大咯血的一种有效另外，支气管动脉栓塞术成为治疗大咯血的一种有效手段。手段。 采用采用 Seldinger法行股动脉穿刺，将浸泡于造影剂法行股动脉穿刺，将浸泡于造影剂中已软化的小明胶海绵颗粒注入咯血部位的支气管动脉，中已软化的小明胶海绵颗粒注入咯血部位的支气管动脉，栓塞该部位的支气管动脉治疗大咯血。栓塞该部位的支气管动
9、脉治疗大咯血。还有对肺结核严重并发症的治疗也取得了一定的成绩还有对肺结核严重并发症的治疗也取得了一定的成绩，大网膜填塞或转移肌瓣治疗支气管胸膜瘘，以及生物胶，大网膜填塞或转移肌瓣治疗支气管胸膜瘘，以及生物胶粘堵治疗微小支气管胸膜瘘都取得了较好的效果。粘堵治疗微小支气管胸膜瘘都取得了较好的效果。10一、肺结核外科治疗进展（续）一、肺结核外科治疗进展（续）随着肺结核治疗的进步，手术适应证也在发生变化，随着肺结核治疗的进步，手术适应证也在发生变化，肺结核手术治疗趋于慎重，除慢性耐多药者外，空洞肺结肺结核手术治疗趋于慎重，除慢性耐多药者外，空洞肺结核一般均先采取内科规范抗结核治疗。直径小于核一般均先采
10、取内科规范抗结核治疗。直径小于 3cm的结的结核瘤排除癌性病变者，应规范抗结核治疗。单侧毁损肺、核瘤排除癌性病变者，应规范抗结核治疗。单侧毁损肺、结核性支气管狭窄或扩张合并反复感染、耐多药结核或大结核性支气管狭窄或扩张合并反复感染、耐多药结核或大咯血者，应考虑手术治疗。咯血者，应考虑手术治疗。随着新抗结核药物的出现以及治疗模式的改进，适于随着新抗结核药物的出现以及治疗模式的改进，适于外科手术的肺结核病例将会减少，外科手术治疗的患者一外科手术的肺结核病例将会减少，外科手术治疗的患者一般占肺结核病患者总数的般占肺结核病患者总数的 2-5%。严格掌握手术适应证，把握手术机，术前及术后规范严格掌握手术适应证，把握手术机，术前及术后规范抗结核治疗，在一定范围内发挥外科手术在结核病整体治抗结核治疗，在一定范围内发挥外科手术在结核病整体治疗中的作用势在必行。疗中的作用势在必行。
