1、抑郁障碍的治疗中国抑郁障碍防治指南（第二版）解读,2,中国抑郁障碍防治指南第二版由抑郁症协作组马辛教授、李凌江教授负责，王刚教授具体执行,创新性：形成精神病学、心理学与循证医学专家队伍，加入循证证据分级及推荐分级 科学性：统一查阅文献，进行证据分级，涵盖抑郁障碍各方面前沿性：参考DSM-5诊断体系，纳入最新学术进展实用性：治疗的推荐分级表,2,2,参考信息,国内外指南,中国抑郁障碍防治指南第一版美国的APA抑郁障碍治疗指南第三版英国NICE指南加拿大CANMAT指南,主要数据库,PUBMEDEMBASECBMDISC（中国生物医学文献数据库 ）CMCC（中文生物医学期刊文献数据库 ）,章节编排
2、,抑郁障碍的评估与诊断,抑郁障碍总述,抑郁障碍的治疗,特定人群的抑郁障碍,抑郁障碍的管理,1.抑郁障碍总述,1.1 概述1.2 主要临床表现1.2.1 情感症状1.2.2 躯体症状1.2.3 认知症状1.3 其它临床特征1.4 流行病学1.5 疾病负担1.6 疾病危险因素,DSM-5中的症状表述 1.3.1 焦虑性抑郁1.3.2 混合性抑郁1.3.3 内源性抑郁1.3.4 非典型抑郁1.3.5 精神病性抑郁1.3.6 紧张症性抑郁1.3.7 孕产期抑郁1.3.8 季节性抑郁,2.抑郁障碍的评估与诊断,2.1 概述2.2 抑郁障碍的评估2.2.1 病史相关的评估内容 2.2.2 精神检查内容2.
3、2.3 评估2.2.4 辅助检查2.3 抑郁障碍的诊断2.3.1 诊断原则2.3.2 诊断标准2.3.3 鉴别诊断2.3.4 诊断注意事项,基于评估的治疗自评&他评症状严重程度、疗效、自杀、转躁风险、不良反应、依从性等多维度评估,国际疾病与分类第10版美国精神障碍诊断统计手册第5版,3.抑郁障碍的治疗,3.1概述（评估抑郁症治疗及预后的5“R”标准）3.2抑郁症的全病程治疗3.2.1 急性期治疗3.2.2 巩固期治疗3.2.3 维持期治疗3.2.4 终止治疗3.3治疗方法3.3.1 药物治疗 3.3.2 心理治疗 3.3.3 物理治疗 3.3.4 其他治疗,CFDA批准抑郁障碍的适应证的治疗方
4、法取消教科书式介绍增加疗效评价增加证据分级/推荐分级简介中草药治疗简介光照疗法、运动疗法等其他治疗方法,急性期治疗,主要治疗目标临床治愈评估症状严重程度和进展既往药物和其他治疗方式既往治疗的疗效,监测项目症状严重程度是否有残留症状，包括社会功能及生活质量对自己或他人的“危险”程度转躁的线索其他精神障碍，包括酒依赖或其他物质依赖躯体状况对治疗的反应治疗的副反应治疗的依从性,急性期药物治疗,推荐药物（ A级）,推荐药物（ B级）,SMATCAs四环类抗抑郁药 对轻中度抑郁症者舒肝解郁胶囊圣约翰草制剂,SSRIsSNRIsNaSSANDRISSRANRIsRIMA,急性期非药物治疗MECT,伴有忧郁
5、的重度抑郁症，特别是有强烈自伤、自杀行为或明显自责、自罪患者原先抑郁发作时，用充分的抗抑郁药治疗无效，进一步的药物治疗仍可能无效伴有妄想（通常是偏执性、躯体性或自我负性评价）躯体疾病不能给予药物治疗的患者有骨折病史或骨质疏松、年老体弱、部分心血管疾病等不能用传统电抽搐方法治疗者,612次/疗程,禁忌：药物过敏或其他不适合麻醉的情况,不足：不能预防抑郁的复发,急性期其他非药物治疗,心理治疗,轻度抑郁症可单独使用中、重度联合药物治疗单用心理治疗6周后无疗效或12周后症状缓解不完全，应联合药物治疗认知行为治疗和人际心理治疗可以作为急性期的一种治疗方法（2/B）精神动力治疗也可作为急性期的一种三线辅助
6、治疗方法48（1/C）,补充或替代药物治疗（Complementary and alternative medicine，CAM）,附加治疗与药物的相互作用并没有明确的信息光照疗法季节性特征的抑郁症睡眠剥夺运动治疗针灸治疗营养食品疗法（-3、S腺苷基蛋氨酸SAM-e、脱氢表雄酮DHEA、色氨酸、叶酸等）,急性期选择rTMS治疗的支持性证据较少,巩固期治疗目标,目的预防复燃急性期治疗未完全缓解者，其复燃风险更高未完全缓解的患者在这一时间单独使用心理治疗，其复燃的可能性也较高,巩固期治疗选择及原则,评估监测复燃可能的指证,症状治疗反应依从性功能状况,预防复燃治疗选择,TCAs及新型抗抑郁药物均有效
7、CBT合并治疗（1/A）锂盐 (1/B)药物和心理治疗进行维持治疗无效者建议继续给予电抽搐治疗（2/B）巩固治疗49个月，继续使用急性期治疗有效的药物，治疗剂量不变（2/B）,维持期治疗降低复发风险,目的降低复发风险痊愈后6个月，有20%的患者可能复发50%85%的抑郁症患者在一生中至少有一次复发每人复发时间不一致，通常在23年内每多发作一次，其复发风险增加16%复发可能是与药物预防作用不佳有关,复发危险因素,残留症状持续存在之前多次抑郁发作史首次发作及后续发作症状重起病年龄早共病其他精神障碍,慢性躯体疾病精神障碍家族史，尤其是情感障碍持续的心理社会应激或功能缺陷负性的认知观念持续的睡眠障碍,
8、复发还可能是与药物预防作用不佳有关,维持期治疗选择,继续使用在急性期及巩固期有效的抗抑郁药，在维持期应当继续使用足剂量的治疗(1/A)三环类药物或新型抗抑郁药物(1/A)锂盐 (1/B)心理治疗(2/B)药物治疗合并心理治疗(1/A)如果急性期和巩固期药物治疗无效，但是电抽搐治疗有效，维持期可以继续考虑使用电抽搐治疗,维持期治疗时间,一般至少23年多次复发者主张长期维持治疗WH0推荐仅发作一次（单次发作），症状轻，间歇期长（5年）者，一般可不维持治疗,终止治疗,尽量不在以下情况终止治疗,假期前重大的事件（比如结婚）应激性事件发生时,终止治疗方法,不要突然停药在旅行或外出时随身携带药物需要在几周
9、内逐步减药停药后仍需要随访数月,停止治疗前，应告知患者存在抑郁症状复发的潜在危险，并确定复发后寻求治疗的计划。复发机率最高时点是在结束治疗后2个月内,药物治疗,药物治疗10项原则,1、充分评估与监测原则（1/A） 2、确定药物治疗时机原则（1/A）（1/B）3、个体化合理用药原则（1/A）（1/B）4、抗抑郁剂单一使用原则（1/A）（3/B） 5、确定起始剂量及剂量调整原则（1/A）6、换药原则（1/A）7、联合治疗原则（1/A）（2/B）8、停药原则（1/A）(2/A) 9、加强宣教原则（1/A）10、治疗共病原则（1/A）,选择抗抑郁药物需要考虑的因素,患者因素,症状特点年龄是否有共病之前
10、的治疗对药物的选择,药物因素,半衰期P450酶作用药物耐受性潜在的药物间作用治疗成本,12种新型抗抑郁药物的荟萃分析,可接受度=中断治疗率; 有效性=有效率,Adapted from Cipriani et al. Lancet 2009;373:746758,物理治疗改良电抽搐治疗（MECT）,适应证,证据/推荐分级1A,精神病性症状、拒食自杀风险需要快速控制症状者明显功能缺损、对多种药物治疗均效果不明显者,证据/推荐分级1B,合并多种躯体疾病、并接受其他药物治疗的老年抑郁障碍患者既往电抽搐治疗有效愿意接受这种物理治疗,相关问题,优点明显缓解抑郁症状，改善主动记忆生活质量执行功能禁忌证颅内压
11、增高（绝对/相对？）不良反应记忆障碍、意识模糊,MECT时合并用药,抗抑郁药能够降低复发风险锂盐安全性遭到质疑抗精神病药物可继续使用抗惊厥药最好停用或者使用最低剂量苯二氮类药物降低MECT的疗效,其他治疗,其他抑郁障碍的治疗,持续性抑郁障碍共病其他精神障碍共病躯体疾病的抑郁,持续性抑郁障碍,包括心境恶劣和慢性抑郁持续时间较长疾病严重程度轻于MDD强调综合治疗,SSRIs良好的疗效和耐受性（1A）CBT、IPT和心理动力学治疗（1A）SNRIs、NaSSA类（2B）其他治疗证据不足（MECT、rTMS）,其他抑郁障碍的治疗,持续性抑郁障碍共病其他精神障碍共病躯体疾病的抑郁,共病焦虑障碍,共病率达
12、30%50%抗抑郁药SSRIs、SNRIs、安非他酮、米氮平、曲唑酮、阿米替林等 抗焦虑药丁螺环酮、坦度螺酮；苯二氮卓类药物（不建议长期使用）心理治疗CBT和IPT物理治疗MECT治疗对抑郁共病创伤后应激障碍有一定效果,艾司西酞普兰与帕罗西汀治疗严重抑郁症伴焦虑的疗效比较,艾司西酞普兰对焦虑性抑郁症的治愈率为53.9%，优于帕罗西汀。帕罗西汀组，在基线焦虑水平较高（HAM-A20）的患者中随着基线焦虑水平逐渐升高而治疗缓解率逐步下降趋势。这一现象未见于艾司西酞普兰治疗组。,Boulenger JP, et al. Baseline anxiety effect on outcome of SS
13、RI treatment in patients with severe depression: escitalopram vs paroxetine. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):605-14.,严重抑郁障碍患者随机服用艾司西酞普兰（20mg/d）或帕罗西汀（40mg/d）治疗24周的研究。以MADRS量表总分5分定义为完全治愈。,共病物质使用障碍,药物艾司西酞普兰、氟西汀、米氮平（2/B）,终生患病率：30%42.8%（ STAR*D ）,心理社会干预CBT和动机强化治疗（ 2/B）,共病痴呆,有10%15%的抑郁障碍患者共病痴呆抗抑郁药物 抗胆碱能
14、副作用较小的抗抑郁剂（舍曲林、安非他酮、曲唑酮等） （1/B）心理治疗CBT、IPT、心理支持（验证、怀旧、家庭健康教育）（1/B）,共病人格障碍,20%50住院和50%85门诊抑郁障碍患者存在人格障碍最常见边缘型和回避型防止患者的自伤、自杀药物心境稳定剂和非典型抗精神病药（1/A）心理治疗CBT、精神分析、辩证行为以及心理动力学治疗（1/A）抗抑郁药物作用较弱,共病进食障碍,约15%20%的抑郁障碍患者共病进食障碍保证患者营养状况心理治疗为主CBT以及其他疗法（如IPT、集体治疗、家庭治疗） （1/A）药物首选SSRIs（氟西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰）（1/A）；抗癫痫药托吡脂（1
15、/B）、唑尼沙胺（1/B）、拉莫三嗪（2/C）,其他抑郁障碍的治疗,持续性抑郁障碍共病其他精神障碍共病躯体疾病的抑郁,共病躯体疾病,全面评估（躯体疾病状况、抑郁症状以及相关影响因素）抗抑郁药物选择安全性高、药物相互作用少根据患者的个性特征联合心理治疗、物理治疗等,共病躯体疾病的抑郁,原则：可选用不良反应较少的SSRI/SNRI/米氮平或安非他酮，选择的抗抑郁药不应该影响原有疾病，使用的抗抑郁药物与原来使用治疗躯体疾病的药物没有或较少相互作用,常用抗抑郁药的不良反应发生率,*不良反应发生率5%；A-不良反应发生率9%；B-不良反应发生率10-30%；C-不良反应发生率31-49%。,Lam RW
16、. et al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. PharmacotherapyJ Affect Disord. 2009 Oct;117 Suppl 1:S26-43.,抗抑郁药经由CYP450酶系药物相互作用的风险,Spina et al. Clinically relevant pharmacokinetic drug interacti
17、ons with second-generation antidepressants: an update. Clin Ther 2008;30(7):12061227.,括号内为CYP450代谢酶或P-糖蛋白抑制,抗抑郁药经由CYP450酶系发生药物相互作用的风险,疗效不佳患者的治疗,判定和评估,患者的诊断、药物不良反应、并发症情况、社会心理因素以及治疗方案评估治疗联盟的质量和治疗的依从性接受心理治疗者，需重新评估额外的因素，如会谈的频率以及该种特定的疗法是否充分满足了患者的需求接受药物治疗者，应评估药物代谢动力学和药效学因素，以调整药物治疗剂量,一般需要4-8周治疗才能评估患者对某种干预是
18、否有效，是否为部分有效如果经过4-8周的治疗，患者症状没有达到中等程度的改善，需注意针对右侧内容重新进行评估,难治性抑郁treatment-resistant depression，TRD,诊断是否准确患者是否伴有精神病性症状有无考虑抑郁障碍的诊断亚型患者依从性如何患者是否得到适当治疗（包括剂量及疗程）药物使用方式是否合适不良反应是否影响达到有效治疗剂量是否存在影响疗效的躯体疾病及精神病性障碍是否存在其他干扰治疗的因素治疗结果是如何评价的,定义：在经过两种或多种抗抑郁剂足量足疗程的治疗后，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）减分率20%的抑郁者在诊断TRD时应注意右侧问题,处理,4.特定人群的抑郁障碍
19、,4.1 儿童青少年 4.2 老年 4.3 女性 4.3.1 经前期心境不良障碍 4.3.2 孕产期抑郁障碍 4.3.3 围绝经期抑郁障碍,儿童青少年,药物选择目前没有一种抗抑郁药对儿童和青少年绝对安全SSRIs类药物可被推荐用于儿童青少年抑郁障碍舍曲林在国内外均可用于治疗儿童青少年抑郁障碍，适用年龄为6岁以上儿童，其疗效和安全性证据较为确切氟西汀和西酞普兰也是国外儿童青少年抑郁障碍的一线用药，其疗效和安全性得到了证实其他类抗抑郁药物，如文拉法辛、米氮平、三环类抗抑郁药等，因缺乏对于儿童青少年抑郁障碍疗效与安全性的充分证据，应慎用如果单独用药效果不明显，可合用增效剂注意事项用药应从小剂量开始，
20、缓慢加至有效剂量。由于儿童青少年个体差异很大，用药必须因人而异，尽可能减少、避免不良反应的发生,老年人用药-1,单一药物SSRIs类药物：一线用药，如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰等。除了抗抑郁疗效肯定，不良反应少，其最大的优点在于其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易耐受，可长期维持治疗SNRIs类药物：亦可用于老年抑郁障碍治疗。其代表药物为度洛西汀、文拉法辛。其不足之处在于高剂量时可引起血压升高，在使用时需逐渐增加剂量，并注意监测血压的改变NaSSA类药物米氮平能显著改善睡眠质量，适用于伴失眠、焦虑症状的老年抑郁障碍患者阿戈美拉丁通过调节生物节律也可改善老年患者的抑郁情绪三环类抗抑
21、郁剂：应慎用,老年人用药-2,联合用药相关证据尚不充分，可结合个体情况慎重选用 锂盐：联合锂盐对难治性老年抑郁有效。但需注意的问题是，锂盐的治疗剂量接近中毒剂量，尤其对低耐受者，血锂浓度应控制在0.40.9mmol/L之间。另外，对锂盐有效的患者停用锂盐后复发率较高（50左右），因此停用锂盐后要密切观察患者病情变化 非典型抗精神病药物：可小剂量联合应用，目前主张使用第二代抗精神病药物如利培酮、喹硫平、阿立哌唑治疗，但应同时监测肝、肾功能以及血糖、血脂等指标，同时注意药物间的相互作用注意事项老年患者的起始剂量一般低于相对年轻的成人患者，但滴定至有效剂量或有必要。需注意药物蓄积作用，老年人对药物的
22、吸收、代谢、排泄等能力较低，因此血药浓度往往较高，易引起较为严重的不良反应,女性-1,由于性腺功能改变的影响，抑郁障碍的发生率约为男性的2倍，临床表现往往伴有焦虑、烦躁、激动等症状对于女性抑郁障碍的治疗应遵循以下原则：在确定治疗方案前应系统评估患者的心理学和生理学指标，特别是关注女性内分泌及性功能检查情况。在系统评估的基础上制定个性化的最优治疗方案。对患者进行女性特殊生理阶段的生理及心理特征相关知识的宣传和教育,女性-2,经前期烦躁障碍是指女性在月经来潮前1周及月经期间，存在较为明显的烦躁、易激惹等症状，且这些症状在月经来潮后几天逐渐减轻，在月经结束后1周内几乎消失。大约5080%的行经女性存
23、在轻度的经前期情绪不佳，20%报告有严重的经前期情绪问题需要治疗，38%满足经前期烦躁障碍的诊断标准。轻中度经前期烦躁障碍的治疗以非药物干预为主如对疾病相关知识的教育、生活方式的改变，以及支持性心理治疗、CBT治疗等非药物干预无效的患者和重度患者可以采用药物治疗，如给予SSRIs类药物，能同时改善患者的症状及生活质量,妊娠期抗抑郁药使用分类等级（FDA）,5.抑郁障碍的管理,5.1 建立和维持良好的医患关系 5.2 基于生物-心理-社会医学模式的精神科评估 5.3 患者的安全性评估 5.4 住院治疗 5.5 评估功能障碍和生活质量5.6 会诊联络的医疗服务5.7 监测患者的精神状态5.8 提高治疗依从性5.9 患者和家属的健康教育,新版指南更新要点总结,依据循证医学原则，全面收集、系统分析国内外临床研究证据，进行证据分级，并对治疗建议进行推荐分级紧贴国际前沿，加入DSM-5诊断分类系统注重基于评估的全病程治疗理念治疗章节取消教科书式写法，为临床医师提供最佳治疗推荐,谢 谢！,55,
