1、 病 史 采 集病 例 分 析徐 曦第一章 病 史 采 集病史采集n病史采集在临床上是通过问诊实现的，要获得一个可靠和完整的病史，必须注意问诊内容 和 问诊技巧 两方面。重点 要点根据主诉及相关鉴别询问现病史诊疗经过问诊内容 过敏史相关病史与该病有关的其他病史重点 要点n 条理性强、能抓住重点n 问诊技巧n 能够围绕病情询问病史采集n 一、理论n （一）问诊的内容n 1、现病史n （ 1）根据主诉及相关鉴别询问，询问的内容包括：可能的病因或诱因；主诉症状的特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史五项即饮食、大便、小便、睡眠和体重变化，以便了解病人的整体情况。病史采集n （一）问诊的内容n （ 2
2、）诊疗经过：是否曾到医院就诊及做过的检查情况；治疗用药情况及疗效。n 2、相关病史n （ 1）有否药物过敏史n （ 2）相关其他病史：包括相关的即往患病史，个人史，家族史，女性的月经生育史等。病史采集n （二）问诊的技巧n 1、问诊要抓住重点，条理分明，要紧密围绕病情询问。n 病史采集一般要以主诉为重点，先由简易问题询问开始，逐步深入进行有目的、有顺序、有层次的询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。在采集病史过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，以免离题太远影响问诊效果。病史采集n （二）问诊的技巧n 2、问诊语言要通俗易懂，避免暗示性问诊和逼问。n 为了保证病史资料的准确可靠性，一定要用通俗易懂的语言询问，避免用病人不易懂的医学术语如 “里急后重 ”等生硬地询问，还要避免采用一种能为病人提供倾向性特定答案的问诊方式 -暗示性问诊。另外在问诊过程中，当病人回答的问题与医师原想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响病史资料的可靠性。病史采集n （二）问诊的技巧n 3、注意问诊时的态度n 医师在问诊开始时应主动创造一种体贴入微及宽松的环境氛围，使病人感到医师的亲切和可信，有信心和医师合作，这对顺利完成病史采集是非常重要的。
