1、脓毒症患者的液体复苏策脓毒症患者的液体复苏策略略 内江二院内江二院 梁正梁正n 脓毒症（脓毒症（ sepsis）是指机体在感染状态下）是指机体在感染状态下出现的一系列反应，严重脓毒症（出现的一系列反应，严重脓毒症（ severe sepsis）定义为脓毒症合并了脏器功能不）定义为脓毒症合并了脏器功能不全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓毒症性休克（毒症性休克（ septic shock）。无论是严）。无论是严重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死率高达率
2、高达 15% 50%。大量的研究证实，发。大量的研究证实，发病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以明显改善患者的临床表现。明显改善患者的临床表现。 n 2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（动（ surviving sepsis campaign， SSC）希望）希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识达到降低病死率的目的，认识达到降低病死率的目的， 2004年公布了第一年公布了第一版版 SSC的指南，并在的指南，并在 2008年基于新的研究证据进年基于新的研
3、究证据进一步更新，一步更新， 2012年美国休斯顿危重症年会针对上年美国休斯顿危重症年会针对上述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、ARDS、 APC等。但是无论指南如何修订，复苏等。但是无论指南如何修订，复苏治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得更早。更早。 n一、脓毒症性休克相关定义一、脓毒症性休克相关定义n脓毒症性休克诊断标准：脓毒症性休克诊断标准：n 临床上有明确的感染；临床上有明确的感染；n 有全身炎症反应综合症的
4、（有全身炎症反应综合症的（ SIRS）表现；）表现；n 收缩压（收缩压（ SBP） 2.0 mg/dl(176.8mol/l)；n （ 4）总胆红素）总胆红素 2mg/dl (34.2mol/l)；n （ 5）血小板计数）血小板计数 1.5n 三、脓毒症性休克液体复苏的具体方法三、脓毒症性休克液体复苏的具体方法nn 1、早期目标导向治疗、早期目标导向治疗n 早期规范液体复苏治疗即早期目标导向治疗（ 早期规范液体复苏治疗即早期目标导向治疗（ Earlier Goal Directed Therapy， EGDT）可以显著地降低脓毒症性休克患者的）可以显著地降低脓毒症性休克患者的病死率及临床并发症
5、。基于最初病死率及临床并发症。基于最初 6小时的有效地液体复苏与脓毒症性小时的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者休克患者 28天的死亡率明确相关，所以在确定诊断的最初天的死亡率明确相关，所以在确定诊断的最初 6小时内需小时内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：要达到有效液体复苏，实现以下指标：n 中心静脉压中心静脉压 (CVP) 8-12 mm Hg；n 平均动脉压平均动脉压 (MAP)65 mm Hg；n 尿量尿量 (Urine output)0.5 ml/kg/hr；n 静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度 (Scvo2)70%或混合静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 (Svo2) 65%。n 2、
6、复苏液体的选择及使用方法、复苏液体的选择及使用方法n 建议在最初 建议在最初 30分钟内输注晶状体分钟内输注晶状体 500-1000ml液体液体或在最初的或在最初的 4-6小时内应该实现至少小时内应该实现至少 30ml/kg，以实现真，以实现真正的液体复苏。复苏液体种类的选择，目前比较有影响力正的液体复苏。复苏液体种类的选择，目前比较有影响力的公开发表的研究如的公开发表的研究如 VISEP, CRYSTMAS, 6S及及 CHEST均未显示胶体液优于晶体液，所以不建议使用羟乙基淀粉均未显示胶体液优于晶体液，所以不建议使用羟乙基淀粉等胶体液进行复苏。等胶体液进行复苏。 SAFE研究结果显示白蛋白
7、在扩容效研究结果显示白蛋白在扩容效果及安全性方面与生理盐水相当，所以只有当大量晶状体果及安全性方面与生理盐水相当，所以只有当大量晶状体输注后血液动力学状态仍不满意或难以维持时才会考虑合输注后血液动力学状态仍不满意或难以维持时才会考虑合并使用白蛋白。并使用白蛋白。nn 需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复 需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防止出现肺水肿。临床上可以根据患者血
8、压及尿量来初步判止出现肺水肿。临床上可以根据患者血压及尿量来初步判断患者对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病断患者对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病的患者，较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压的患者，较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能力。不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，尤其是存在力。不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，尤其是存在不同程度的容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可不同程度的容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可能能 24小时内需要大量的液体，不
9、能简单以入量与出量来判小时内需要大量的液体，不能简单以入量与出量来判断机体对液体的需求。断机体对液体的需求。 n 3、判断复苏成功的指标、判断复苏成功的指标n 1）、）、 CVP 尽管尽管 CVP测定会受到很多因素测定会受到很多因素的影响，但是连续监测的影响，但是连续监测 CVP，如果逐渐接，如果逐渐接近目标值时往往提示容量负荷接近达标。近目标值时往往提示容量负荷接近达标。尽管影响心率的因素很多，但是随着容量尽管影响心率的因素很多，但是随着容量的补充心率逐渐下降反而证实容量复苏的的补充心率逐渐下降反而证实容量复苏的成功。成功。nn 2）、血乳酸及）、血乳酸及 Scvo2 很多观察性研究证实脓毒
10、症性休克很多观察性研究证实脓毒症性休克的临床表现与平均动脉压（的临床表现与平均动脉压（ MAP） 65 mm Hg尤其与尤其与Scvo270%明确相关，所以许多专家认为使用明确相关，所以许多专家认为使用 MAP和和Scvo2 来评价复苏效果。并不是所有脓毒症性休克患者来评价复苏效果。并不是所有脓毒症性休克患者均同时存在低灌注和血乳酸升高，研究结果显示组织低灌均同时存在低灌注和血乳酸升高，研究结果显示组织低灌注伴有血乳酸注伴有血乳酸 4mmol/l、单纯组织低灌注而无乳酸增加、单纯组织低灌注而无乳酸增加、单纯血乳酸、单纯血乳酸 4mmol/l不伴有明显的组织低灌注的发生不伴有明显的组织低灌注的发生率分别为率分别为 16.6%, 49.5%和和 5.4%；死亡率以脓毒症性；死亡率以脓毒症性休克伴有血乳酸休克伴有血乳酸 4mmol/l最高（最高（ 46.1%）；也有学者）；也有学者使用使用 Scvo2 联合血乳酸来评价患者的预后；评价脓毒症联合血乳酸来评价患者的预后；评价脓毒症性休克患者复苏效果的指标中，乳酸清除率是否优于性休克患者复苏效果的指标中，乳酸清除率是否优于Scvo2尚无定论，但至少血乳酸恢复到正常范围可以视为尚无定论，但至少血乳酸恢复到正常范围可以视为液体复苏后组织灌注改善的指标。液体复苏后组织灌注改善的指标。
