1、中毒与血液净化,中毒与血液净化,,Company Logo,目录,中毒与血液灌流,第一节,中毒概况,中毒性疾病构成特点,药物中毒比例在城市大幅度上升,农村地区主要为农药中毒,海洛因、摇头丸等毒品中毒逐年上升,禁用杀鼠剂群体中毒事件多,有机溶剂职业性急性中毒事件发生频繁,中毒的社会性特点,发生毫无预警毒物作用迅速,危及范围大带来社会不稳定因素,多种化学品混合作用药物、有毒动植物、中药中毒,病因不能马上确定事态的扩大不能很快控制,1突发性,2群体性,3多元化,4隐匿性,急性中毒治疗原则,治疗原则,立即停止毒物接触,清除体内尚未吸收的毒物,促进已吸收毒物的排出,特殊解毒药物的应用,对症治疗,传统内科
2、治疗优点,1,2,3,对某些中毒患者有较好疗效,简单、经济,特效药物的应用,传统内科治疗不足,绝大多数的毒物没有特效解毒剂,现场、转运过程中无法积极有效治疗,诊断明确前，无法针对性用药,未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大,单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢,药物的毒副作用,第二节,血液净化治疗,血液净化定义,把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化,服用剂量过大，血药浓度达到或超过致死量两种以上毒、药物中毒，或不清楚使用药物及毒物剂量，病情迅速进展，威胁生命病情进展恶化或出现意识障碍，呼吸抑制，低血压，低体温等机体对
3、、药物清除功能障碍如出现严重肝、肾功能不全毒、药物物血液净化清除率高于内源性清除毒、药物对机体内环境有严重影响或明显延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）,血液净化治疗中毒的适应症,作用迅速的毒物（如氯化物）毒物、药物的代谢清除率超过血液净化清除率时毒物、药物物已造成不可逆的损害（如百草枯中毒的后期）无严重毒性的药物（如对乙酰氨基酚、半胱胺）有特效解毒剂的毒物、药物,血液净化治疗意义不大的情况,,Company Logo,急性中毒的血液净化模式,中毒领域常用的血液净化模式,血液透析（HD）,清除范围水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。,临床应用甲醇、乙二醇、锂盐
4、（绝对适应症）；尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。,中毒领域常用的血液净化模式,血液滤过（HF）,清除范围一般分子量为小于3万-5万D的中小分子毒素。,临床应用较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等。,中毒领域常用的血液净化模式,血浆置换（PE）,适应症原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用 。,清除范围主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。,中毒领域常用的血液净化模式,健帆灌流器,血浆灌流（HP）,清除范围中大分子脂溶性物质、与蛋白结合的毒素,临床应用水溶性毒
5、素：氨、乳酸盐、肌酐、尿素等脂溶性毒素：胆酸、芳香族氨基酸、胆红素、短及中链脂肪酸尤其可以清除：胆红素、胆酸、苯酚、假性神经递质、色氨酸等,分子循环再吸附技术（MARS）,,Company Logo,小分子或水溶性毒物，血液透析好于血液灌流大分子或蛋白结合率高，血液灌流或血浆置换多种血液净化方法联合使用早期，足量如有条件，密切监测血药浓度,血液净化清除毒物的原则,第三节,中毒与血液灌流,HP指征,1. 急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒,2. 服药剂量超过了自身清除能力的30%,3. 摄入未知成分和数量的药物或毒物,4.中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍6,5.药物或毒
6、物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收,6.血液净化清除率高于内源性清除者,7.药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应,不同类型毒物中毒,生物毒素植物毒素中毒： 木通、蘑菇中毒、乌头动物毒素中毒： 鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒毒素一般作用机制复杂，毒物化学成分多种,化学毒素药物中毒： 安定、心血管药物等农药中毒： 有机磷类、百草枯等体内毒素中毒： 氨、尿素、胆红素等。毒素成分单一，部分有拮抗剂。,可被血液灌流清除的毒物,血液灌流的时机,实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然存在， 结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相 当多的患者有救治成功的机会。,接触毒
7、物6小时内进行血液灌流效果最佳,血液灌流的禁忌症,重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。,经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。,严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。,严重的血小板减少（低于3050109/L）或者伴有严重的血细胞减少。,相对禁忌,常用吸附剂的种类,广谱吸附剂的比较,常见毒物结构,吗啡 可卡因 多巴胺,戊巴比妥 安定 毒鼠强,血液灌流应用实例,生物毒,工业性毒物中毒,毒品及体外循环戒毒疗法,有机磷农药中毒,除草剂中毒,杀鼠剂中毒,应用,血液灌流（HP）的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率,急性重症有机
8、磷中毒,特性：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。分子量：大小不一，多在200300Da之间；甲胺磷 141，敌敌畏 220，乐果 229，敌百虫 256，一六五 291毒理机制：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶， 失去水解乙酰胆碱的活性,急性重症有机磷中毒,四川大学华西第四医院试验结论：早期反复多次HP结合常规治疗可提高重度AOPP患者的临床疗效，降低病死率。,阿托品总用量、氯解磷定总用量、入院48h APACHE评分，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P0.05,杜宇,牟奕,赵立强. 血液灌流治疗次数对重度
9、急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响J. 中国中西医结合急救杂志,2013,20(5):289-292.,1次HP,2次或2次以上HP,急性重症有机磷中毒,黄杨，尹文等.第四军医大学第一附属医院 急诊科血液灌流技术治疗急性重度有机磷杀虫剂中毒的疗效分析J 实用临床杂志，2009，12（9），15-16,第四军医大学第一附属医院研究显示：HP组阿托品总用量和平均住院日显著低于对照组，既降低阿托品的毒副作用，又减少患者经济负担HP对中毒导致的呼吸麻痹有较好疗效；理论上可推测HP组中间综合征发病率应低于对照组；降低患者死亡率不同时间内HP对ChE活性变化提示：有机磷杀虫剂中毒的患者应争取在ChE老化前
10、行HP，以中毒24小时内应用最好。,分子量257.2Da，以阳离子形式存在，常用剂型为20%水溶液,百草枯中毒的血液净化治疗,毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化,C12H14Cl2N2,3,2,4,有机杂环类除草剂，易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解；成人致死量为20水溶液515mL(2040 mgkg)左右,无特效解毒剂,1,百草枯中毒,是最常见的农药中毒之一，在有些医院急诊科已成为继有机磷农药中毒之后第2位、死亡绝对数第1位的农药中毒类型,1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）立即洗胃清水、肥皂水或1%2%碳酸氢钠溶液，5L吸附剂灌胃15%
11、漂白土溶液（成人1000mL，儿童15mL/kg）活性炭（成人100g，儿童2g/kg）导泻20%甘露醇250mL，硫酸镁60g等,后续吸附及导泻治疗后续口服漂白土中药导泻（大黄、芒硝、甘草）,药物防治肺损伤糖皮质激素联合环磷酰胺原则：早期、适量、适当疗程参考方案：甲泼尼龙15mg/(kgd) 环磷酰胺1015mg/(kgd) 酌情调整疗程抗氧化剂其他药物,支持对症处理疼痛症状明显者镇痛限制氧疗给氧指征：PaO24h,4h,5h,由于肺的主动摄取作用，通过清除血浆百草枯来减少其在肺内蓄积的时间窗非常短超过4h-5h后，清除血浆百草枯对减少其在肺内蓄积的作用微乎其微故超过4h-5h后，血液净化虽
12、对急性期器官衰竭有益，但对后期呼吸衰竭无效，不能改变总死亡率,结合毒物动力学对此结论的解释,反复多次血液灌流，可有效降低血浆百草枯浓度，对抗反跳现象,第一次灌流前,第一次灌流后,第二次灌流前,反跳率,Failure of continuous venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning.Koo JR, Kim JC, Yoon JW, Kim GH, Jeon RW, Kim HJ, Chae DW, Noh JW.Division of Nephrology, College of Medicine, Ha
13、llym University, Chunchon, Kangwon Do, Seoul, Korea. kjrhallym.or.kr,We therefore evaluated the effect of prophylactic CVVH in 80 patients with paraquat poisoning (August 1996 to February 1999). The amount ingested was 2.1 +/- 1.0 mouthfuls (as 20% concentrate). All patients were treated with hemope
14、rfusion (HP; duration, 6.4 +/- 3.0 hours) within 24 hours of ingestion and then randomly assigned to the HP-alone or HP-CVVH group. Forty-four patients underwent HP only, and 36 patients underwent CVVH (duration, 57.4 +/- 31.3 hours; ultrafiltration volume, 40.2 +/- 4.8 L/d) after HP.,血液灌流与持续血液滤过对百草
15、枯中毒治疗效果的比较,单纯血液灌流组： 急性期的循环衰竭是主要死亡原因血液灌流+血液滤过组： 死于急性期的循环衰竭者减少 生存时间延长 但患者多死于后期呼吸衰竭 总体死亡率并未下降,结 论,毒鼠强中毒的血液吸附疗法,剧毒类，小分子、环状有机氮化合物，化学性质稳定；微溶于水,体内不与蛋白结合，以原形形式存在并发挥作用,毒性作用主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强烈的至惊厥作用,至今尚无特效解毒药,应斌宇，毛朝鸣，徐雪松，林宏亮. 血液灌流对急性毒鼠强中毒患者体内毒物清除作用的研究J.中华急诊医学杂志2004,13(1):56-57.,温州医学院第二医院临床研究发现：HP能显著降低患者血清和尿液中毒
16、鼠强浓度，以HP前和HP后即刻时间段曲线下降最明显，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠强两组灌流后1h血清中毒鼠强浓度较前有所回升，可能由于组织中毒物释放入血所致，因此临床上如HP后症状未完全控制时应进行多次HP毒鼠强中毒后5-17d急性HP治疗仍有效，治疗前后血清毒鼠强浓度有显著性差异。,毒鼠强中毒的血液灌流治疗,血液灌流的临床应用,生物毒素中毒,工业毒素中毒,戒毒治疗,血液灌流的注意事项,血液净化疗法本身不能直接逆转已引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少,重要脏器功能的预防和维护非常重要,血液净化可能对药物有清除作用， 应视情况调节剂量、给药途径及时机,密切监测血药浓度，注意反跳,血液
17、净化治疗方案,单泵全血HP12次治疗,一般中毒,特殊中毒,伴肾功损害,清除炎性介质,HP+CVVH治疗,如百草枯，早期、足量,HP+HD/HF治疗,治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定,第四节,中毒的血液净化治疗（病例分享）,患者，男性, 21岁口服百草枯约40ml,于当地医院洗胃后转我院到达我院时距服毒约2h恶心，呕吐，腹痛，口咽部烧灼感查体：体温37.2，血压104/62mmHg，脉搏132次/min，呼吸35次/min,神清，面色苍白，皮肤无损伤，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛辅助检查：动脉血氧分压 96%，ALT 182U/L, AST 84U/L,
18、ALB 36.7g/L，BUN 4.3mmol/L, Cr 105umol/L，WBC12.9*109/L, N% 69.5%，门诊CT：双肺未见明显异常诊断：急性百草枯中毒,病 例,治疗方案,使用洗胃、活性炭、导泻给予抗氧化治疗（维生素C）给予足够液体给予胃肠道粘膜保护剂护肝治疗使用甲基泼尼松龙加环磷酰胺使用血必净、乌司他丁反复多次HP，加72hCVVHDF维持水、电解质、酸碱平衡监测血常规、血气、肝肾功能、胸片、生命体征等,中毒当日,肺部影像学的演变,2天,7天,14天,28天,4月,6月,肺部影像学的演变,肺部影像学的演变,7天,2天,14天,4月,6月,28天,发病后6月,肺部影像学的
19、演变,患者，女性, 41岁，农药厂工人因工厂事故经呼吸道和皮肤接触双氧基-二乙基硫代磷酰脂于当地医院治疗后转我院，转送途中曾出现昏迷到达我院时距服毒约2天恶心，呕吐，乏力查体：体温 37.2，脉搏81次/分，呼吸16次/分，血压128/85mmHg,神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm, 对光反射存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛辅助检查：白细胞计数7.0*10E9/L、中性细胞百分率84.5%、胆碱脂酶477U/L、钾3.37mmol/L、钙1.98mmol/L、白介素-615.0pg/ml；凝血功能未见明显异常。CT示双肺炎症、双侧胸腔积液诊断：急性有机磷中毒,病
20、 例 2,治疗方案,给予足够液体给予胃肠道粘膜保护剂护肝治疗使用罗氏芬抗感染使用血必净、乌司他丁反复多次HP反复多次输注新鲜血浆维持水、电解质、酸碱平衡监测血常规、血气、肝肾功能、胸片、生命体征等患者入院后6h出现呼吸衰竭，予气管插管，呼吸机辅助呼吸，4天后拔管脱机,治疗第1天,肺部影像学的演变,治疗第4天,病例三,患者王某某，男，49岁，因“毒蜂蜇伤全身多处1天”于2017-09-11 20：41入院。入院时患者精神差，血压197/97mmHg，心率79次/分，急性痛苦病容，神志嗜睡，颜面部肿胀明显，双眼睁眼不能，全身蜂蜇伤处可见硬结，直径约3mm，周围皮肤红肿，颈软，双肺呼吸音粗。,主要检
21、验指标,2017-09-11血常规：白细胞计数34.2*10E9/L、中性细胞百分率91.3%、红细胞计数2.44*10E12/L、血红蛋白92g/L、红细胞比积22.3%、血小板计212*10E9/L；血生化：总胆红素427mmol/L，直胆212mmol/L，谷丙转氨酶3413U/L、谷草转氨酶11022U/L、尿素6.77mmol/L、磷酸肌酸激酶17072U/L、乳酸脱氢酶6477U/L、-羟丁酸脱氢酶320IU/L；凝血功能APTT120；TEG测不出肌红蛋白59414ng/ml；大便常规示镜检隐血实验(OB)阳性；,诊断,初步诊断：1.毒蜂蛰伤 2.多器官功能障碍 2.1急性肝功能衰竭 2.2急性肾功能衰竭 2.3急性横纹肌溶解 2.4DIC 3.乙型肝炎,治疗方案,给予液体复苏给予胃肠道粘膜保护剂反复血浆置换+CRRT反复多次输注新鲜血浆+红细胞+冷沉淀维持水、电解质、酸碱平衡监测血常规、血气、肝肾功能、凝血功能、生命体征等,置换血浆与正常血浆对比,置换出的血浆,主要指标变化,肝功能变化曲线,肾功能变化曲线,肌红蛋白变化,肌红蛋白,转归,患者肝功能经反复血浆置换及护肝治疗后恢复肾脏功能未恢复后转回当地医院继续透析治疗。,中国人民解放军武汉总医院,Thank You !,
