1、 1 鲁甸县医疗保险政策宣传资料 （ 2017 年） 一、 城镇职工基本医疗保险 （一）参保人员类型 我县范围内的各类企业、事业单位、国家机关、社会团体、民间非营利组织、个体工商户； （二） 参保 管理：以单位参加城镇职工基本医疗保险， 新参保人员填批量新参保信息采集表，每人附身份证复印件一份、 22元卡费 。 （三）参保 缴费： 单位缴费 8%、个人缴费 2%，缴费基数 以上年度月平均 工资 计算。 退休人员单位及个人均不缴费。 （四）待遇享受 一是 起付标准：三级医院 500元，二级医院 300元，一级医院 200元； 二是 昭通市内定点医院报销 比例为， 当次总医疗费用扣除 起付 金后甲
2、类费用 在职 人员 报销比例 85%，退休 人员 报销比例 90%， 乙类药品个人先自付 3%后、乙类项目个人先自负 10%后，在按甲类报销。 转往省级定点医疗机构的报销比例降低 5%，省级非定点 非营利性医疗 机构的报销比例降低 15%，转往省外 非营利性 医疗机构的报销比例降低 20%。 三是 大病补充医疗保险 大病补充医疗保险（根据政策相应变动）单位每人每年 82.00元，个人每人每年 60.00元。 报销比例：统筹区内报销 90%，省内统筹区外定点报销 85%，省外及省内非定点报销 80%（全自费除外）。 （五 ）费用 报销 所需资料 一是统筹区内住院： 各参保人员患病住院，携带个人身
3、份证、社会保障卡在统筹区内与各定点医疗机构直接结算（外伤患者需要先行垫付后到医保局保帐） 。 二是在统筹区外非营利性医疗机构住院的，将提供以下资料： 1.参保患者的转诊转院审批表； 2.住院发票、住（出）院证明、医药费诊疗清单原件； 3.鲁甸县基本医疗保险费用报销清单。 二、工伤生育保险 （一）参保 管理 1、工伤生育保险参保时，应提交以下材料 （ 1）、昭通市工伤生育保险单位信息采集表和个人资料信息采集表； （ 2）、营业执照副本复印件、机构代码证复印件、法人证书复印件、法人身份证复印件各一份。 （二）工伤保险缴费 按照工伤保险基金“以支定收、收支平衡”的原则，一至八类行业基准费率分别为：一
4、类行业 0.8%，二类行业 1.2%，三类行业 1.5%，四类行业 1.8%，五类行业 2.1%，六类行业 2.4%，七类行业 .7%，八类行业 3.0%。 国家机关、事业单位（不含自收自支事业单位人员）在职在编人员费率按 0.5%执行， 并实行单独建账、单独核算。 工伤保险基准费率调整的具体标准，将按照人力资源和社会保障部 财政部关于做好工伤保险费率调整工作、进一步加强基金管理的指导意见（人社部 2015 72 号）中规定“实行地市级统筹的地区，基金累计结存（含储备金）的正常规模原则上控制在 12 个月左右平均支付水平”的原则，由市人力资源和社会保障局会同市财政局依据工伤发生率、工伤保险基金
5、支付能力等情况适时调整，联合发文实施。 建筑企业费率由工程项目总承包企业一次性缴纳工伤保险费，工伤保险费以项目工程税前总造价的 3.6为基数计算。参保时限 为缴纳工伤保险费之日起至工程项目竣工时止。 （三）待遇享受： 一是 工亡待遇 职工因工死亡，其近亲属可以享受一次性工亡补助金、丧葬补助金，供养亲属抚恤金。 丧葬补助金为 6 个月的昭通市上年度职工月平均工资。 2 一次性工亡补助金标准为职工死亡时上年度全国城镇居民可支配收入的 20 倍，供养亲属抚恤金按工伤保险条例的有关规定执行，并参与工伤保险待遇调整。 二是 工伤待遇 1.工伤职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属可以享受因工死亡待
6、遇。 1-4 级工伤职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受丧葬补助金和供养亲属 抚恤金，不享受一次性工亡补助金。 2.工伤职工停工留薪期间工资福利待遇不变，由所在单位支付。 3.工伤待遇项目 工伤医疗费（旧伤复发治疗费）、住院期间伙食补助费、异地就医交通食宿费和工伤康复治疗费；一次性伤残补助金；劳动能力鉴定费；经劳动鉴定委员会鉴定达到护理依赖的生活护理费和需要安装辅助器具的辅助器具配置费。 4.经劳动鉴定委员会鉴定达到 1-4 级的享受一次性伤残补助金：一级伤残为 27 个月的本人工资，二级伤残为 25 个月的本人工资，三级伤残为 23 个月的本人工资，四级伤残为 21 个月的本人工资，
7、按月享受伤残津贴： 一级伤残为本人工资的 90%；二级伤残为本人工资的 85%，三级伤残为本人工资的 80%，四级伤残为本人工资的 75%。 5-10 级享受一次性伤残补助金：五级伤残为 18 月的本人工资，六级伤残为 16 个月的本人工资，七级伤残为 13 个月本人工资，八级伤残为 11个月的本人工资，九级伤残为 9 个月的本人工资，十级伤残为 7 个月的本人工资。 5.5-10级的工伤职工经本人向所在单位提出申请辞职或因其它原因与用人单位解除（终止）劳动人事关系的，由用人单位按办法的规定支付一次性就业补助金，工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。 5-10 级享受一次性工伤医疗补助金：五级
8、伤残为 15 月的统筹地区上年度职工月平均工资，六级伤残为 13 个月的统筹地区上年度职工月平均工资，七级伤残为 8 个月统筹地区上年度职工月平均工资，八级伤残为 6 个月的统筹地区上年度职工月平均工资，九级伤残为3 个月的统筹地区上年度职工月平均工资，十级伤残为 2 个月的统筹地区上年度职工月平均工资。 由工伤保险基金支付的工伤保险其它待遇，如工亡待遇及供养亲属抚恤金、康复治疗待遇、辅助器具配置待遇等，按工伤保险经办机构规定提供相关资料。 三、劳动能力鉴定 昭通市辖区内的工伤职工医疗终结后确需 要进行劳动能力鉴定的，由用人单位、工伤职工或其直系亲属向昭通市劳动能力鉴定委员会办公室申请；因病、
9、非因工伤职工由用人单位申请。申请时须提供以下资料： 1.工伤认定书原件或复印件一份（工伤等级鉴定用）； 2.昭通市劳动能力鉴定表一份并贴被鉴定人近期一寸免冠证件相； 3.与伤病有关的原始医疗资料及其复印件一份； 4.身份证复印件一份； 5.昭通市劳动能力鉴定承诺书一份，注： 1、此承诺书只需工伤职工或其亲属申请劳动能力鉴定时填写，用人单位申请时不填写 ； 以上材料送县基本医疗保险基金管理局（代收）， 报市劳动能力鉴定委员会受理，并在受理之日起一般在 60日内（ 特殊情况可延长至 90日） 由市劳动能力鉴定委员会组织专家进行鉴定。对昭通市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可在收到鉴定结论
10、15 日内向云南省劳动鉴定委员会提出再次鉴定申请，云南省劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论为最终结论。复查鉴定，鉴定结论满 1 年后，如工伤职工伤病情发生了变化，市劳动能力鉴定委员会应根据工伤职工或其亲属、用人单位提出复查鉴定的申请，作出复查鉴定结论。 四、生育保险缴费 （一）参保缴费。根据女职工劳动保护规定（国务院第 9 号令）和 云南省企业生育保险暂行办法（云政办发【 1997】 156号）的规定，按属地管理原则，本辖区内的各类企业的单位职工在办理养老、失业、医疗、工伤保险的同时办理生育保险，按在职职工工资总额的 1%缴纳生育保险费，建立企业职工生育保险基金。 （二）待遇享受： 一是 生育津
11、贴费用 1.职工生育、怀孕流产或实施计划生育手术的，享受假期生育津贴。标准以所在单位上年度职工月平均工资和本通知规定的假期天数为实际计发数。计算公式为： 实际计发数 (元 )=月平均工资 (元 ) 30(天 )假期天数 (天 )。 2.机关事业单位（不含自收自支）在编职工生育、怀孕流产或实施计划生育手术假期间，以3 及在编男职工护理假期间的工资待遇不变，由原渠道发放，生育保险基金不再支付假期生育津贴。 3.企业职工、机关事业单位非在编职工和自收自支事业单位职工生育、怀孕流产或实施计划生育手术假期间，以及男职工护理假期间的生育津贴，由生育保险基金按规定支付。 二是 生育医疗费用 职工生育、怀孕流
12、产或实施计划生育手术应享受的医疗费用，按照“结余归己、超支自担”的原则，由生育保险基金实行包干结算。 1.正常生育医疗费用标准： （ 1）生育产前检查费 1000元。 （ 2）顺产的单胞胎 2000元，双胞胎 3000元。 （ 3）难产（臀位助产、胎头吸引和产钳助产）的单胞胎 3000元，双胞胎 4000元。 （ 4）剖宫产的单胞胎 4000元，双胞胎 5000元。 生育多胞胎（三胞胎及以上）的，在（ 2） （ 4）项标准的基础上，每多生育 1 个婴儿增加医疗费用 2000元。 2.怀孕流产医疗费用标准： 怀孕未满 4 个月流产的 800元；怀孕满 4 个月及以上，未满 7 个月流产的 200
13、0元；怀孕满 7个月及以上流产或生育未存活胎儿，且在计划生育政策范围内的，享受正常生育医疗费用。 3.实施计划生育 手术医疗费用标准： （ 1）女职工放置宫内节育器的 500 元；经批准，摘取宫内节育器的 300 元；实施皮埋术的300元；经批准，实施皮埋取除术的 200元；实施输卵管结扎术的 2000元；经批准，实施输卵管复通术的 3000元。 （ 2）男职工实施输精管结扎术的 1000元；经批准，实施输精管复通术的 2000元。 4.不孕不育症医疗补助费用标准： 参加生育保险的职工，被确诊为不育不孕症，在具备国家卫计委批准辅助生殖技术资质的医疗机构施行人工受精或试管婴儿技术的，产生的医疗费
14、给予最高 3000元的一次性补助。 5.单方参保生育 医疗补助费用标准： 参保男职工的配偶未就业，符合计划生育政策规定正常生育的，可享受正常生育医疗费用及营养补助费，按照包干标准支付给男职工，在生育保险基金中列支。 6.生育并发症医疗费用补助标准： 参保女职工从怀孕开始到生育假期结束期间，以及男职工未就业配偶从怀孕开始到生育住院期间，因生育引起的符合规定并发症产生的住院费用，已参加医疗保险或新农合的，先按照医疗保险或新农合相关规定支付，个人负担部分（不含医疗保险或新农合规定的全自费部分）扣除生育医疗包干费用后，再由生育保险基金补助 70%；未参加医疗保险或新农合 产生的住院费用（不含医疗保险或
15、新农合规定的全自费部分），扣除生育医疗包干费用后，再由生育保险基金补助 80%。 规定并发症有：异位妊娠（宫外孕），妊娠高血压综合征，各种原因引起的产前、产中或产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染。 三是 生育营养补助费 1、职工正常生育的享受营养补助费 1000元；正常生育多胞胎（三胞胎及以上）的，每多生育 1 个婴儿增加 1000元。 2、在计划生育政策范围内怀孕满 7 个月及以上流产或生育未存活胎儿的，享受营养补助费1000元。 四是 生育死亡补助费 参保职工因正常生育或实施计划生 育手术导致死亡的，由生育保险基金给予一次性补助。标准按死亡时上年度昭通市在岗职工月平均工资的 6
16、倍计发。 五、城 乡 居民医疗保险 （一）参保对象：全县城乡居民，参加城镇职工除外。 （二） 缴费标准 ： 2018年个人缴费标准为 180元 /年（含基本医疗保险和大病补充医疗保险）。城乡低保对象个人缴费 180 元 /年后，由民政直接补助到低保对象手中；建档立卡户、五保供养对象、城市三无人员财政全额资助，个人不缴费。参加基本医疗保险不用再交钱直接参加大病医疗保险。 报销时所需资料：医保卡、身份证（或户口册）、发票、用药清单、住院 证明、按规定提供相应病历。 （三） 享受待遇标准 一是 住院报账标准 4 1. 起付标准为：乡级医院 150元，县级医院 400元，市级医院 800元，省级 12
17、00元。建档立卡户乡级取消起付线，县级及以上起付线减半。但由低级别医院转到高级别医院的需补足起付金差额部分，再次入院的需再次收取住院起付金。 2. 最高支付限额：在一个自然年度内大病保险最高支付限额为 15万元。 3. 住院费用报销比例： 一般户在基本医疗保险范围内，乡级、县级、市省级医疗机构的报销比例分别为 90%、 80%和 50%。建档立卡户报销比例乡级、县级、市省 级医疗机构的报销比例分别为 95%、 85%和 70%。参保人政策范围内自付医疗费累计超过 0.5 万元以上 3 万元以下部分大病保险报销 50%； 3 万元以上 5 万元以下部分大病保险报销 60%； 5 万元以上部分大病
18、保险报销 80%。 二是 门诊待遇： 普通门诊： 乡村级协议定点医疗机构普通门诊（含急诊）的报销比例为 55%；市级专科门诊、县（市、区）医疗机构门（急）诊医疗费报销比例为 30%。每年个人门诊医疗费医保统筹基金最高报销限额为 400元。 慢性病门诊： 患下列特殊慢性病的费用，经医疗保险经办机构审核备案后，享受特殊慢性病门诊补 助。 慢性病病种： 1、慢性肾炎， 2、冠心， 3、糖尿病， 4、原发或继发性高血压 -期， 5、甲状腺机能亢进（减退）， 6、癫痫， 7、支气管扩张， 8、慢性阻塞性肺疾病， 9、心力衰竭， 10、脑血管意外， 11、活动性结核病， 12、慢性活动性肝炎， 13、类风
19、湿性关节炎。 享受待遇标准： 在定点医疗机构门诊就医的医药费报销比例为 50%-70%。一个自然年度内个人门诊慢性病医疗费医保基金累计最高报销限额为 1200-2400元。 申报时间 患以上慢性病的参保人员，申报时间与每年的参保续保时间一致，提供病历及相应的检查，申报审 核通过后，从次月开始享受待遇。 3特殊疾病门诊： （ 1）病种： 1、恶性肿瘤， 2、肾功能衰竭； 3、器官移植， 4、系统性红斑狼疮， 5、再生性障碍贫血， 6、精神分裂及双相情感障碍症； 7、帕金森氏病， 8、血友病， 9、儿童生长发育障碍，10小儿脑瘫， 11、重症肌无力， 12、儿童免疫缺陷病。 （ 2）享受待遇标准
20、基本医疗保险报销比例为 70%。一个自然年度内个人门诊慢性病医疗费医保基金累计最高报销限额为 1200元。肾功能衰竭、精神分裂及双相情感障碍症报销 90%，不设起付线，不受最高限额限制。 （ 3）申报时间 疾病确诊后 ，提供病历及相应的检查，即使向参保地城乡居民医保经办机构申报，申报审核通过后，经办机构审核确认后，从次月开始享受待遇。 三是 新生儿待遇 城乡居民新生儿，出生后三个月内参加城镇居民医疗保险的（办理参保手续不受每年例行参保手续时间限制），其出生后至当年结束的医疗费用，按照城乡居民医疗保险有关规定给予报销。 （四）费用报销所需资料 1.参保患者的转诊转院审批表； 2.住院发票、住（出）院证明、医药费诊疗清单原件；
