成都市土矿山地质环境影响评价报告备案表.doc

成都市矿山地质环境影响评价报告备案表编号：成国土资矿环备（201 ） 号矿山名称矿区范围及面积 东经 北纬评价范围及面积 东经 北纬名称 法人代表地址 联系人项目名称 电话申请单位矿山性质 传真名称 法人代表地址 联系人等级： 电话评价单位评价资质编号： 传真报告名称报告主编 电话审查时间评价报告专家组专家组长评价单位对评价结论负责的承诺（单位签章）年 月 日申请单位（或采矿权人）按评价结论做好矿山地质环境保护及矿山地质灾害防治工作的承诺（单位签章）年 月 日审核人意见处长意见对矿山地质环境影响评价工作是否符合有关规定的意见（市国土资源局地质环境处签章）年 月 日