1、河 南 省 危 险 化 学 品 生 产 经 营 单 位 安 全 评 价 报 告 备 案 申 请 表对于现状安全评价，本栏不填。安全评价类别 现状评价 专项评 价 验收评价一、申请单位情况单位名称 经济类型单位地址 邮政编码企业主要负责人 电话电话联 系 人手机单位主要概况：二、建设项目情况项目名称 总投资（万元）项目类型项目主要概况：三、安全评价情况名 称 法定代表人通讯地址 联系电话评价机构资质证书号评价组组长报告名称报告完成时间 年 月 日安全评价报告情况评价结论：申请单位意见：（盖章）年 月 日评价机构意见：（盖章）年 月 日安监部门意见：（盖章）年 月 日危险 化学品生产、储存单 位转
2、产、停 产、停业或者解散处置方案备案申请表企业名称 危化品企业类别危化品生产 危化品储存 使用危化品从事生产企业地址 邮政编码法定代表人 联系电话联 系 人 联系电话传 真 电子信箱处置方案类别转产 停产停业 解散处置分类危 险化学品生产装置危 险化学品储存设施库 存的危险化学品根据危险化学品安全管理条例第二十七条、三十二条的规定，现将我单位危险化学品处置方案备案材料一并提交如下（各一式一份）：危 险化学品企业转产、停产、停 业或者解散处置方案（须提供处置方案的安全评价报告或者有 3 名以上的省市安全生产专家出具同意的评审意见）；工商 营业执照或者工商核准文件（复印件）；危 险化学品安全许可证
3、（复印件）；本单位对以上情况和所提交文件、资料的真实性负责。请予备案。主要负责人（签名）： （申请单位盖章）年 月 日危险化学品重大危险源备案申请表法人单位名称填报单位名称填报单位地址 邮政编码重大危险源名称重大危险源所在地址 （与填报单位地址不同时填写）填报单位负责人姓名 电 话填报人姓名 电 话电子邮箱 传 真单位从业人员数量 人 占地面积 m2备案申请类型 现有企业初次备案 新、改、扩项目备案 更新备案 危险化学品单位类型 生产 储存 使用 经营所在行业 重大危险源级别企 业 类 型备案材料清单： 重大危险源辨识、分级记录 重大危险源基本特征表 化学品安全技术说明书 区域位置图、平面布置
4、图、工艺流程图和主要设 重大危险源安全管理规章制度及安全操作 备表规程清单 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 事故应急预案、评审意见、演练计划和评 安全评价或评估报告估报告 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 重大危险源关键装置、重点部位责任人、 其他文件、资料 责任机构名称根据危险化学品重大危险源监督管理暂行规定的有关规定，现将我单位的重大危险源名称重大危险源备案材料报上，请予备案。（申请单位盖章）年 月 日填表说明1.危 险 化 学 品 重 大 危 险 源 备 案 申 请 表 由 重 大 危 险 源 填 报 单 位 （ 申 请 单 位 ） 填 写 ，每 个 危 险 化 学 品 重
5、 大 危 险 源 填 写 一 份 备 案 申 请 表 。 对 于 单 产 业 法 人 单 位 ， 危 险 化 学 品重 大 危 险 源 填 报 单 位 就 是 重 大 危 险 源 生 产 运 行 所 在 的 法 人 单 位 ， 对 于 法 人 单 位 存 在 多个 产 业 活 动 单 位 （ 包 括 分 支 机 构 、 分 公 司 或 子 公 司 ） ， 则 应 按 其 各 自 产 业 活 动 单 位 进行 申 请 。 当 危 险 化 学 品 单 位 存 在 多 个 不 同 地 点 （ 地 区 ） 的 重 大 危 险 源 时 ， 应 分 别 向 每个 重 大 危 险 源 所 在 地 的 县 级
6、 人 民 政 府 安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 进 行 申 报 ， 不 应 重 复 申 报 。重 大 危 险 源 企 业 注 册 地 址 与 重 大 危 险 源 所 在 地 址 分 别 在 不 同 地 区 时 ， 应 按 重 大 危 险 源所 在 地 进 行 申 报 。 如 重 大 危 险 源 跨 越 不 同 的 行 政 区 域 ， 则 按 其 工 商 登 记 注 册 所 在 的 行政 区 域 进 行 申 报 。对 于 其 他 企 业 租 用 重 大 危 险 源 单 位 辨 识 所 涉 及 的 危 险 设 备 、 设 施 的 ， 应 由 产 权 单位 进 行 申 报 。2.备 案 申
7、 请 类 型 中 “新 、 改 、 扩 项 目 备 案 ”是 指 新 建 、 改 建 、 扩 建 项 目 在 危 险化 学 品 重 大 危 险 源 监 督 管 理 暂 行 规 定 （ 国 家 安 全 生 产 监 督 管 理 总 局 令 第 40 号 ,以 下简 称 为 总 局 令 第 40 号 ） 颁 布 实 施 之 日 后 项 目 竣 工 验 收 前 申 请 的 备 案 。 “现 有 企 业 初 次备 案 ”是 指 依 据 总 局 令 第 40 号 ， 现 有 重 大 危 险 源 企 业 首 次 申 请 的 备 案 。 “更 新 备 案 ”是 指 出 重 大 危 险 源 出 现 总 局 令
8、第 40 号 第 十 一 条 所 列 情 形 （ 第 （ 二 ） 条 除 外 ） 之 一 进行 的 重 新 备 案 。3.危 险 化 学 品 单 位 类 型 中 的 “储 存 ”是 指 填 报 单 位 为 专 门 储 存 危 险 化 学 品 的 危 险化 学 品 储 存 单 位 ； “经 营 ”是 指 填 报 单 位 为 专 门 经 营 危 险 化 学 品 的 危 险 化 学 品 经 营 单位 。4.所 在 行 业 根 据 国 民 经 济 行 业 分 类 （ GB/T 4754-2011） 中 的 行 业 分 类 进 行 划分 ， 请 填 写 分 类 编 号 （ 可 在 国 家 统 计 局 网
9、 站 统 计 标 准 中 查 询 到 该 标 准 ） 。 5.企 业 类 型 根 据 2011 年 9 月 30 日 国 家 统 计 局 、 国 家 工 商 总 局 印 发 关 于 划 分 企业 登 记 注 册 类 型 的 规 定 调 整 的 通 知 （ 国 统 字 2011 86 号 ） 文 件 的 附 件 “关 于 划 分企 业 登 记 注 册 类 型 的 规 定 ”的 有 关 规 定 填 写 。6.备 案 材 料 是 指 根 据 总 局 令 第 40 号 第 二 十 二 条 规 定 重 大 危 险 源 档 案 应 当 包 括 的文 件 、 资 料 ， 其 中 重 大 危 险 源 安 全
10、管 理 规 章 制 度 及 安 全 操 作 规 程 只 需 提 供 清 单 。危险化学品重大危险源备案登记表备案编号： 有效期： 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 邮政编码 重大危险源名称 重大危险源所在地址 （与填报单位地址不同时填写）填报单位负责人姓名 电 话填报人姓名 电 话电子邮箱 传 真承办机构审查意见：（承办机构盖章）年 月 日填 表 说 明1.危 险 化 学 品 重 大 危 险 源 备 案 登 记 表 为 县 级 安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 填 写 。2.重 大 危 险 源 备 案 编 号 格 式 如 下 ：BA 表 示 备 案 机 关 所 属 省 、 自 治
11、 区 、 直 辖 市 的 代 字 。 如 ： 北 京 市 为 “京 ”， 河 北 省为 “冀 ”； 为 县 级 行 政 区 代 码 （ 可 在 国 家 统 计 局 网 站 查 询 最 新 县 及 县 级 以 上 行 政 区 划 代码 ） 。 为 备 案 该 年 年 份 。 为 3 位 流 水 序 号 。3.有 效 期 ： 起 始 日 为 备 案 机 关 作 出 备 案 决 定 之 日 ， 截 止 日 为 起 始 日 起 三 年 后 同 一日 期 的 前 一 日 。危险化学品重大危险源备案告知书填报单位名称： 你单位 年 月 日上报的重大危险源名称（备案编号：）重大危险源备案材料，经审阅符合要求，给予备案，有效期为重大危险源备案有效期。联系人： 联系电话： （承办机构盖章） 年 月 日 填 写 说 明 ：1.危 险 化 学 品 重 大 危 险 源 备 案 登 记 表 为 县 级 安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 填 写 。2.重 大 危 险 源 备 案 有 效 期 ： 起 始 日 为 备 案 机 关 作 出 备 案 决 定 之 日 ， 截 止 日 为 起 始日 起 三 年 后 同 一 日 期 的 前 一 日 。
