1、10/1/2018,1,眼球大体结构,黄斑,DEWS对干眼病定义的新概念,2007年的定义：干眼病是泪液和眼表的多因素疾病，伴有患者的不适症状，视觉障碍和泪膜的不稳定，可能引起眼表的损害。同时表现出泪液渗透压升高和眼表炎症。临床症状包括眼睛干涩、易疲倦、眼区痒、有异物感、灼热感、眼皮紧绷沉重、分泌物粘稠、怕风、畏光、对外界刺激很敏感、暂时性视力模糊等,眼表上皮杯状细胞受损,粘蛋白分泌减少,脂质层异常如睑板腺功能障碍（MGD）,蒸发过强型,Sjogren综合征，全身性因素引起水液分泌不足,水液缺乏型,粘蛋白缺乏型,泪液的动力学异常,泪液动力学异常型,目前国内干眼的分类,摘自刘祖国眼表疾病学,5,
2、泪液分泌低下,紫外线,精神因素,药物毒性,口服药,外 伤,糖尿病,睑缘炎,结膜松弛,戴隐型眼镜,手 术,眼睑闭合困难,睫毛乱生,炎 症,老 龄,眼表泪膜不稳定,角结膜上皮损伤,泪液质或量异常,恶性循环,过敏,各种引起干眼的原因,手术源性干眼 指接受眼部或其他手术后出现干眼症状，并伴有泪液分泌异常或泪膜稳定性下降的眼表疾病。 可引起医源性干眼的手术几乎涵盖大部分眼科手术：角膜移植、LASIK、白内障手术、眼睑手术、结膜手术、青光眼外过滤手术、玻璃体切割手术、眼肌手术等。 陈家祺教授 广州中山眼科,7,手术源性干眼的特点,1、手术后出现眼干、异物感等干眼症状,2、泪膜稳定性下降、角膜上皮点状缺损是
3、常见的体征,3、角膜神经丛完整性破坏、角膜上皮微绒毛损伤、泪膜涂布障碍， 眼睑结构破坏以及瞬目功能异常是引起手术源性干眼的常见原因,4、围手术期不当用药损害对泪膜稳定起重要作用的微绒毛或影响 上皮修复过程，可加重症状及体征，如：抗青光眼药物、抗病毒 眼液、抗真菌药物非甾体消炎药、皮质类固醇激素、各种类型的 防腐剂,5、引起的干眼多为轻、中度，部分具有自限性,陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007,角膜移植术后的干眼症,原因：1、缝线结扎后植片边缘高起，泪膜涂布不均 2、角膜植片缺少神经支配，主动顺目减少 3、局部炎症反映损伤上皮微绒毛，影响泪膜稳定性,角膜移植术后植片干燥,植片中央上皮缺损
4、无完整泪膜,严重者上皮持续性缺损，植片融解，造成手术失败,陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007,上方角膜瓣损伤的神经更多，术后干眼症状更重,Donnenfeld Ophthalmology 2003:1023,角膜神经支配异常，瞬目减少，对角膜上皮营养支持减弱 SchirmerII及明显下降,泪液渗透压明显上升,69月逐渐恢复,LASIK术后的干眼症,10,白内障术后的干眼症,刘祖国 中华眼科杂志，2002, 38: 274-277,术后泪膜稳定性下降, 大部分患者术后30天基本恢复， 但约20%的患者不能恢复。影响因素： 1、角膜切口，破坏角膜神经丛的完整性，导致瞬目异常 2、表面麻醉
5、药损伤了上皮微绒毛，泪膜难以附着在角膜表面 3、术前存在年龄相关性干眼,手术源性干眼的治疗,1、目的：增加泪膜的稳定性、控制炎症反应，保护上皮微绒毛2、人工泪液的替代治疗是非常重要的方法、其它治疗方法：如性激素、免疫抑制剂等、注意原则：（）手术后合理使用人工泪液（）增强眼表泪膜稳定性的同时，加速角膜上皮愈合过程（）改善术后干眼症状，提高术后视觉质量,陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007,糖尿病相关干眼,糖尿病,基底膜异常（糖化最终产物沉着）,神经麻痹性角膜病变（三叉神经）,糖尿病性角膜病变（PEE SPK PED）,醛糖还元酶,细胞功能异常,干 眼,神经病变,泪腺功能,高血压,糖尿病引起
6、干眼的机制,DM干眼症状与眼表损伤的治疗原则,1、延长BUT，稳定泪膜。2、修复角膜上皮，恢复角膜上皮的神经营养。3、注意控制糖尿病人的全身情况。控制糖尿 病性视网膜病变的程度。 季迅达等，2型糖尿病角膜知觉减退及其与 眼表异常的相关性研究，Vol.9,No.2,2007,炎症性角结膜炎与干眼,急性结膜炎和干眼的关系,对结膜细胞的损伤：致病微生物直接对结膜上皮细胞造成损伤。使眼表泪液分布不均，发生干眼症状。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cor
7、nea.Vol.26,2007,粘蛋白分布不均匀：致病微生物产生的毒性物质对结膜上皮细胞造成损伤，影响粘蛋白分泌，造成结膜炎期间一时性泪液分布不均匀，表现为干眼症状。,只治疗急性结膜炎不治疗干眼的结果,该试验只治疗感染，不使用干眼治疗药物 细菌感染患者应用抗菌滴眼剂治疗。病毒感染患者使用抗病毒药物。,本试验没有应用治疗干眼药物，急性结膜炎合并干眼的症状需要一个月或更长时间才可以缓解。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2
8、007,急性结膜炎合并干眼的治疗方案,以治疗感染为主细菌感染应用抗菌滴眼剂；病毒感染患者使用抗病毒药物。,适当使用干眼治疗药物在急性结膜炎的恢复期，可以适当考虑在加用人工泪液来缓解患者的干眼症状。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,过敏性结膜炎与干眼,20,过敏性结膜炎引起干眼的机制,嗜酸性粒细胞活化炎性因子释放,角膜上皮细胞杯状细胞受损,黏液层缺乏泪膜稳定性,干眼,干眼,无足够泪液冲刷过敏原及炎性因子,加重干
9、眼,干眼,眼表损害,刺激三叉神经,神经肽分泌旺盛,容易引起眼表过敏反应,角膜上皮细胞杯状细胞受损,黏液层缺乏泪膜稳定性,邹留河等:充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题,眼科2007年第16卷第3期,过敏性眼表病相关干眼的表现,Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53,泪膜镜4级,过敏性结膜炎相关干眼的治疗方案,以治疗过敏为主1、去除过敏原2、使用抗过敏药物3、使用激素或免疫抑制剂,同时治疗干眼1、使用人工泪液，严重时使用不含防腐剂的人工泪液2、使用暂时性泪小点栓,邹留河等： 充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题，眼科2007年第16卷第3期 刘祖国等:过敏性结膜
10、炎的诊治,中华眼科杂志2004年7月第40卷第7期 眼科临床指南第十四册：美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译,睑缘炎与干眼,睑缘炎治疗,物理治疗热敷与按摩 睑缘清洁抗菌抗炎治疗睑缘涂擦抗菌药：妥布霉素地塞米松眼膏口服抗菌药：强力霉素、阿奇霉素、四环素人工泪液,中医对干眼症的认识,中医称干眼症为“白涩症”，病机关键在肝肾不足、津液亏虚、目窍失养。灵枢云: “五脏六腑至津液，尽上渗于目。”五脏充和，化生有源，津液在目化为神水，润泽目珠，濡养眼球。阴血亏虚，津液亏乏，则泪液生化之源不足，泪液生成减少，目失泪水濡润而生燥，导致干眼症的发生。,以眼睛干涩不舒为主要症状的病变,西 医 中医 结膜炎
11、睑结膜 胞睑 球结膜 白睛 浅层点状角膜炎 角 膜 黑睛 干眼症 泪 腺 两眦 视疲劳,白涩症,病因病机,一 暴风客热或天行赤眼治疗不彻底，余热未清，隐伏肺脾之络.二 肺阴不足，目失濡润.三 饮食不节，嗜烟好酒，偏好炙煿辛燥，致脾胃蕴积湿热，清气不升，目窍失养.四 肝肾亏损，阴血不足，目失濡养.病性 虚症 本虚标实相兼病因 阴虚 湿热,治疗 一 中医辨证,（一）邪热留恋治法：清热利肺方药：桑白皮汤审视瑶函,清肺热，利肺气 桑白皮、黄芩、菊花、 旋覆花、桔梗、地骨皮滋肺阴，清伏火 玄参、麦冬利湿明目 茯苓、泽泻调和诸药 甘草,桑白皮汤,（二）肺阴不足 治法：滋阴润肺 方药：养阴清肺汤重楼玉钥加减
12、 养阴清肺润燥 生地黄、玄参、麦冬、白芍 助生地、玄参凉血解毒而散节 丹皮 清热散热 浙贝 宣肺利咽，清散肺热 薄荷 调和诸药 甘草,（三）脾胃湿热 治法：清利湿热，宣畅气机 方药：三仁汤温病条辨轻开上焦肺气，气化则湿亦化 杏仁芳香苦辛，行气化湿 白蔻仁甘淡，渗利湿热 薏苡仁行气散满除湿 制半夏、厚朴增强清利湿热 滑石、通草、竹叶,宣上畅中渗下,湿利热清,（四）肝肾亏损，阴血不足 治法：补益肝肾，滋阴养血 方药：杞菊地黄汤医级 滋肾填精 熟地黄 养肝肾 山萸肉 补益脾肾之阴 山药 健脾渗湿，助山药之益脾 茯苓 清泄肾火，防熟地之滋腻 泽泻 清肝肾之热，制山萸肉之温 丹皮 养肝明目 枸杞子、菊花
13、,三阴并补,补中有泻寓泻于补,我院经验方：加味六君子汤,党参、茯苓、白术、白芍、黄芩、合欢皮、石斛、生地各10克；甘草、陈皮、半夏各3克；柴胡5克；夜交藤、仙鹤草各15克党参、 白术、茯苓、 炙甘草、 陈皮、 半夏-六君子汤，益气补中，健脾养胃柴胡、白芍、黄芩配党参、半夏-小柴胡汤，清肝和解石斛、生地、白芍滋阴增液凉血；合欢皮、夜交藤养血安神；生地、仙鹤草滋阴补肾,其他：,针灸：魏立新等人通过针刺睛明、攒竹、太阳、四白、百会、神庭、风池、曲池、外关、合谷、中脘、天枢、气海、足三里、三阴交、太溪、太冲等穴位治疗干眼症。雷火灸疗法：宋立等人利用雷火灸疗法温通经络、调和气血、舒经和脉、通关利窍的作用，促进改善眼部和颜面部的血液循环，以达到缓解干眼症症状的目的。中药熏洗治疗干：郭继援将菊花、枸杞子、麦冬、玄参、生地黄等适量开水冲泡，热度适宜，以能耐受为准，熏蒸双眼和泪腺部位。,耳穴埋豆：眼、肝、肾、神门、耳尖、目1、目2等穴位离子导入配合眼贴治疗,总结：宣教比药物更重要,眼部不适应及时就诊避免长期、频繁使用滴眼液避免长期佩戴隐形眼镜电脑前工作注意眨眼,眼保健操保持环境湿度避开刺激的环境（如新装修、有化学制品污染的环境等）补充富含维生素A的食物治疗全身病干眼症眼镜-湿房镜-一种有效的治疗方法,
