1、二级中医医院等级评审实施细则（2018版）解读,（医院感染管理组）崔荣辉,二级中医医院评审标准实施细则（2018版）,二级中医医院评审标准实施细则（2018版）共1100分，第一部分“中医药服务功能”600分第二部分“综合服务功能”部分400分第三部分“党的建设”100分二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划,二级中医医院评审标准实施细则分布,第一部分 中医药服务功能（600分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）第二章 队伍建设（85分）第三章 临床科室建设（165分）第四章 重点专科建设（110分）第五章 中医药事管理（80分）第六章 中医护理（60分）第七章 文化建设
2、（30分）第八章 “治未病”服务（30分）,二级中医医院评审标准实施细则分布,第二部分 综合服务功能（400分）第一章 基本要求和医院服务（40分）第二章 患者安全（30分）2.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全（5分）第三章 医疗质量（200分）感染性疾病管理（10分）医院感染管理（30分）第四章 药事管理（40分）第五章 护理质量管理（40分）第六章 医院管理（50分）,二级中医医院评审标准实施细则分布,第三部分 党的建设（100分）第一章 加强党的领导（40分）第二章 加强基层党的建设（30分）第三章 党风廉政建设（30分）,二级中医医院分等标准,二级甲等中医医院应满足以下条件：1.
3、 第一部分和第二部分得分总分900分；2. 第一部分每章的分值不低于该章总分的85%3. 第二部分得分340分；4. 第三部分得分90分；5. 医院感染管理部分得分26分；6. 核心指标全部符合要求；7. 达到省级中医药管理部分附加条款对二级甲等中医医院的要求。,二级中医医院分等标准,二级乙等中医医院应满足以下条件：1. 第一部分和第二部分得分总分750分；2.第二部分得分280分；3. 第三部分得分90分4. 中医药服务功能部分核心指标符合要求数10；综合服务功能部分核心指标符合要求数55. 达到省级中医药管理部分附加条款对二级乙等中医医院的要求,二级中医医院分等标准,有以下情形之一的，评审
4、结论即定为不合格：1. 第一部分和第二部分得分总分750分；2.第二部分得分280分；3. 第三部分得分90分；4. 中医药服务功能部分核心指标符合要求数小于10或综合服务功能部分核心指标符合要求数5。,凡是都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效等一系列步骤；凡是都应有相应的责任部门、责任人，并达成部门之间的协调与协作。,两个“凡是”,医院感染管理,医院感染管理是医院医疗质量与患者安全的重要组成部分，医院应将医院感染预防与控制活动，贯穿于医院为患者提供诊疗服务的全过程，是医疗质量与患者安全保障的重要体现。无论是在三级医院、二级医院，还是在综合医院、专科医院，医院感染管理与持
5、续改进标准的要求是基本一致的。,2017年发生的重大医疗安全事件院感警示,2017年1月19日，山东省青岛市城阳区人民医院报告，该院血液透析室9名患者感染乙肝病毒，经调查认定为一起因违反操作规程导致的严重的医院感染事件。2017年2月浙江省中医院一位技术人员在治疗过程中违反“一人一管一抛弃”的操作规程，在操作时重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故，经疾控中心检测，确诊5例。国家卫生计生委办公厅通报：2016年至2017年，安徽省淮南东方医院集团新庄孜医院共发生22例因血液透析导致的院内感染丙肝事件,厘清医院感染管理与医疗质量安全之间的关系,医院感染管理工作是
6、医疗质量与医疗安全不可分割的重要本体构成。并非是置身医疗质量与医疗安全之外，发挥着重要的支持和保驾护航功能的“保障作用”。只要抓医疗质量与安全，就必须关注医院感染管理有效预防、控制医院感染。,理顺承担不同医院感染管理责任主体之间的关系,医疗管理的核心职能部门同时具有主体责任和监督责任医务人员必须清醒的认识、意识到医院感染管理，实际上就寓于自身日常的诊疗执业活动中，是依法、依规执业的一部分，进而增强内生动力和主动性、自觉性、依从性。临床医务人员是医院感染管理核心主体与主战部队，开展诊疗活动就要遵从医院感染管理要求，落实防范措施，科学防控医院感染是每个人责无旁贷的义务和职责,理顺承担不同医院感染管
7、理责任主体之间的关系,医院感染专业管理主体切实履行好“专业”管理职责做好监测最核心的本职工作，对各相关主体在从事执业活动的过程中，反映医院感染管理要求执行情况和效果的信息进行采集与跟踪评价，并反馈给对应的专业管理职能部门配合、辅助专业管理职能部门依据自身管理职责，在其负责管理的专业领域内实施改进，最终，实现整体、宏观管理中院感防控工作整体能力、水平和效果提升,构建合理高效的医院感染管理机制,医院感染管理涉及多领域、多学科、多专业、多主体、多环节、多时段和多重目标创新管理机制基于标准化、结构化、规范化的数据采集、分析、反馈；基于管理资源整合、功能整合和数据信息共享基础上的管理规则；基于上下联通监
8、测管理模式。,医院感染管理本质上是风险管理,飞行安全之“海恩法则”一起重大飞行安全事故背后有29个事故征兆每个征兆背后有300个事故苗头每个苗头背后有1000个事故隐患安全风险无处不在,风险管理之“奶酪理论”,是指叠放在一起的若干奶酪片光线是很难穿透，但每个奶酪上都有若干个洞，每个洞代表每个作业环节可能产生的失误或技术上存在的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光线就穿过第二片奶酪，当许多片的奶酪刚好形成串联关系时，光线就会完全穿过，此时就会发生安全事故或质量事故,一张致命的处方（呼吸道感染）,2016年4月27日，上午9时许，安
9、徽淮南4岁小男孩高某某因“发热胸痛两天”，被送往淮南市某医院就诊。储继周主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出中午12时5分左右，在输注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后，开始输入含有维库溴铵的液体。随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸，抢救无效死亡。,医疗事故技术鉴定书,4月29日，媒体曝光“4岁儿童高某某在医院吊水后死亡”事件。4月30日，淮南市医学会出具了医疗事故技术鉴定书。鉴定专家组认为：1. 淮南市某医院医生储某用药错误，诊断与治疗不符；2. 药师未按处方管理办法相关规定发药，即未
10、予以审核处方就发药；3. 护士在操作过程中，未违反“三查七对”，未违反操作规程，但护士在第一次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务；4. 维库溴铵是致死的主要原因，不排除该药过敏致死（在未进行尸检的情况下）。鉴定结论：构成医疗事故，本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。,第二章 患者安全（30分）,第三章 医疗质量（200分）,四、其他科室质量管理（90分） 感染性疾病管理（10分）,传染病管理相关制度,法定传染病疫情报告、登记、核对管理制度（包括传染病种类、报告时限、报告流程）传染病疫情网络直报及登记制度传染病预检分诊制度传染病诊断及转诊制度检验科、放射科传染病登记报告制度传染病报告培训
11、制度传染病漏报自查制度传染病疫情报告奖惩制度传染病报告责任追究制度.等,传染病管理,预检分诊：分诊人员的培训？防护？传染病知识的培训？传染病相关诊疗规范？传染病防治救治专家组？重点传染病防治领导小组？协助疾控中心的疫情调查、采样、处理的文字资料？疫情报告谁报告？院内报告流程纸质传染病报告卡谁填写？如何收集？谁审核？报告时限？日常管理：工作落实？抽查覆盖率？汇总分析？迟报、漏报？传染病处置演练？演练后的评价？.等,标准预防,认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。1、既要防止血源性疾病
12、的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫（微粒）隔离。,标准预防的原则,标准预防针对所有为患者实施操作的全过程不论患者是否确诊或可以感染传染病均采取包括洗手、戴手套、穿隔离衣、戴防护眼睛和面罩等基本措施进行可能接触患者体液、血液的操作时须戴手套操作完毕脱去手套后应洗手，必要时手消毒有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部：戴具有防渗透性的口罩、防护眼镜有可能发生血液、体液大面积飞溅污染身体：穿戴具有防渗透性的隔离衣或者围裙手部皮肤破损有可能接触患者
13、血液、体液：戴双层手套,标准预防的原则,戴手套操作过程中，应避免已经污染的手套触摸清洁区域或物品进行侵袭性诊疗、护理操作过程中： 保证充足的光线 特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤/划伤使用后的锐器处置 直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒 使用具有安全性能的注射器、输液器,标准预防的原则,随时消毒、清洁污染的环境禁止将使用后的一次性针头复帽禁止用手直接接触使用后的针头、刀片锐器正确处理废弃物 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶清洁手套 处理体液废弃物必须戴防护眼镜,标准预防技术-洗手,1、洗手：,两前三后：即无菌操作前、接触病人前、接触病人后、接触病人体液后、接触病人环境后,标准预防技术-戴手套,
14、戴手套时机：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。,标准预防技术-戴面罩、护目镜、口罩,面罩、护目镜和口罩：戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。,标准预防技术-隔离衣,穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。,基本防护,防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋,加强防护,防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医
15、护人员，传染病流行期的发热门诊的工作人员，传染病病区的工作人员，转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机在基本防护的基础上，按危险程度使用隔离衣、防护镜、外科口罩或医用防护口罩、手套、面罩、鞋套,严密防护,防护对象:进行有创操作，如给呼吸道传染病病人进行气管插管、气管切开、吸痰等操作和做传染病人尸解的医务人员要求:在加强防护的基础上,应使用呼吸型面罩,医院感染管理（30分）,医院感染控制质量管理要点,管理层面,1. 感染防控体系与策略2. 医院感染风险预报；3. 医院感染策略的实施,1.医院感染管理体系组织人员制度落实2.医院感染监测体系风险的预报干预措施的科学性，针对性和可操作性3.各职能部
16、门的协作,1.病原菌（耐药菌）早期、准确、快速诊断技术、方法、标准，医院感染病例识别医院感染暴发源头，进行针对性控制；2.规范的感染控制操作流程；3.切断传播途径的措施和技术方案；4.易感人群保护,技术层面,1. 控制感染源2 .切断传播途径3. 保护易感人群,过程控制,医院感染管理制度,医院感染管理组织建设及其责任制医院感染培训制度重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度医院感染病例监测、报告与控制制度医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度抗菌药物合理应用管理制度环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度消毒隔离制度消毒药械管理制度,医院感染管理制度,一次性使用无菌医疗用品管理
17、制度手卫生管理制度无菌技术操作规范制度生物安全管理制度医疗废物管理制度医务人员职业卫生防护制度医院感染质量控制与考评制度多重耐药菌医院感染预防与控制制度,目标监测的难点,目标的确定目的和目标大目标和小目标监测的范围高危人群高危环节监测的内容高发感染部位高发感染因素,目标性监测的开展及干预行动,高风险目标导管相关性血源性感染（CRBSI）千日感染率呼吸机相关性肺炎（VAP）千日感染率导尿管相关性尿路感染（UTI）千日感染率监测方法监测定义数据来源质量控制科学分析,感控科参与抗菌药物合理应用,类手术切口感染率监测、预防性抗菌药物应用管理30%（手术时间2小时）治疗用抗菌药物标本送检率：30%术前预
18、防应用抗菌药物时间：术前0.5小时或麻醉诱导期,医院感染监测,医院感染监测目录、计划和清单前瞻性、目标性监测原始资料、支持材料现患率调查总结、分析、反馈消毒灭菌效果及环境卫生学监测资料，不合格原因分析、存在问题 、改进措施和效果评价多重耐药菌感染病例的监测、监督检查记录、反馈、干预及控制效果评价，多部门共同参与多重耐药菌管理协作管理工作记录本院重点环节、重点人群、高危因素的清单、管理与监测计划、相关风险评估记录、监督监测记录、结果分析、难点控制、改进措施及效果评价手卫生依从性、正确率调查汇总、分析、反馈及手卫生培训效果评价,医院感染高风险评估,风险评估发生的频度产生的后果准备情况控制效果针对性的措施通过感控软件进行实时监控与风险评估,感谢聆听！,
