1、二胎产后出血预防的时机及药物应用2018.6.13 武汉,目录,CONTENT,全国年出生人口,中华人民共和国国家统计局；中华人民共和国国民经济和社会发展统计局,单独二胎,全面二胎,卫计委发布：2016年1-6月，我国孕产妇死亡率同比上升30%,全面开放二胎后带来的产科挑战,中华妇产科杂志2014年10月：我国剖宫产率居高不下，已达54%文献报道，高龄经产妇产后出血的发生率是年轻经产妇的6.3倍,1、中华人民共和国国家统计局；中华人民共和国国民经济和社会发展统计局,2、Postponed pregnancies and risks of very advanced maternal age.;
2、 Swiss Medical Weekly 2016;146,美国19982003年18339例PH高危因素分析,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):14861492,高龄是产后大出血的独立高危因素,产后出血的预防迫在眉睫,目录,CONTENT,关于积极处理第三产程的荟萃分析,目前已更新5次：2000年、2004年、2007年、2011年、2015年，持续更新中,Begley CM,
3、Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectantmanagement for women in the third stage of labour. ochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art.,关于自然分娩“积极处理第三产程”的荟萃分析（2015）,1990年2011年阴道分娩产妇N=8247,此荟萃分析包括：7个研究,Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versu
4、s expectantmanagement for women in the third stage of labour. ochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art.,7个研究的数据参考了,05,04,03,02,01,Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectantmanagement for women in the third stage of labour. ochrane Database of Systemat
5、ic Reviews 2015, Issue 3. Art.,06,07,2015年发表,积极处理,期待处理,VS,包括催产素、前列腺素等,给予宫缩剂,附带对子宫的反作用力,控制性牵拉脐带,胎儿出生后等待子宫继续收缩胎盘与子宫壁分离以完成胎盘的娩出,时机：胎儿娩出后，胎盘娩出前,第三产程积极处理 VS 期待处理,在宫缩剂使用的前后进行，要在脐带搏动停止之前完成,尽早钳夹脐带？,Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectantmanagement for women in the third st
6、age of labour. ochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art.,整理156例产后出血产妇临床资料，比较8个时段的出血量。* 与其他时段相比，P0.05,1、图片来源： Michael McMaster。 2、颜建英等；产后出血不同时段出血量的危险因素分析；实用妇产科杂志2012,28（3）201043、Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectantmanagement for women in the thir
7、d stage of labour. cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art.,产后出血预防时机：胎盘娩出前,产中、产后不同时段平均出血量/ml,*,Cochrane荟萃分析，胎盘娩出之前进行处理，相对胎盘娩出之后处理，对产后出血带来的结局的变化。* 与对照组相比，RR1,胎盘娩出时,产后0.56小时,1,胎盘剥离面是主要出血点，胎盘娩出时出血量最多 2胎盘娩出前进行处理，可降低产后出血66% 3,*,中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志，2014，Sep：49（9）,预
8、防产后出血最重要、且必不可少的常规推荐措施：（ Ia级证据）在第三产程预防性应用宫缩剂*Cochrane的系统评价表明：与安慰剂相比预防性应用宫缩剂显著减少产后出血的发生率和需要治疗性应用宫缩剂的比率,控制性牵拉脐带并非预防产后出血的必要手段。仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用 。,预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。,积极处理第三产程（I级推荐）,最新中国指南推荐产后出血的预防措施（2014年）,包括欣母沛？,目录,CONTENT,我们机会点：1.无产房适应症，使用有潜在风险。2.弱宫缩
9、剂，对子宫下段无效，作用1小时。 3.有受体饱和现象，24小时1支4.与催产素连用存在竞争受体现象,欣母沛支持点：1.权威指南推荐，大量剖宫产及阴道分娩使用文献支持2.子宫体和子宫下段有效，对瘢痕子宫产妇效果甚好。3.根据病情每间隔15min使用1支，可以使用8支 4.与催产素连用存在协同作用，效果更加。,1 卡贝缩宫素说明书,欣母沛 vs. 卡贝缩宫素,单位：min,单位：ml,Biswas A, Bal R, Kundu MK, et al. A study of prophylactic use of 15-methyl prostalglandin F2alpha in the act
10、ive management of third stage of labour. J Indian Med Assoc. 2007;105(9):506, 508-509,*,* P0.05,Biswas等的随机对照研究纳入100产妇，随机分成2组，分别在阴道分娩胎儿娩出后，立即使用（125g im）和麦角新碱（0.2mg im），对比评估胎盘娩出时间和出血量。,欣母沛在第三产程的预防使用,子宫收缩在第三产程能促进胎盘的剥离,胎盘主要是结缔组织和血管，弹性较差,子宫平滑肌，弹性好,随着宫缩的产生由于组织弹性的差别子宫内壁收缩明显而胎盘的母面基本没有收缩于是接触面产生错层有利于胎盘的剥离！,对于
11、具有明显高危因素的产妇：如前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多、中重度贫血等2014指南建议可在第三产程预防性应用欣母沛临床经验表明，胎盘分娩前使用欣母沛效果最佳，能显著减少胎盘娩出时间和产后出血量* 。,杨慧霞等，产后出血预防与处理指南2014解读，人民卫生出版社,指南推荐：欣母沛第三产程预防使用,高龄产妇妊娠合并症风险明显增加,Postponed pregnancies and risks of very advanced maternal age.; Swiss Medical Weekly 2016;146,子痫前期常见的妊娠期高血压疾病,1、谢幸，苟文丽 妇产科学 北京：人民卫生出版社，20
12、13:65,产后出血,国外推荐子痫前期患者使用宫缩剂,催产素应该缓慢的滴注，因为它的血液动力学效应在伴有重度子痫前期的患者相比于健康的孕妇中可能更不易预测。而更少的血浆容量以及舒张期心功能不全已经表明她们没有能力去增加心搏出量来应对催产素所致的血管舒张效应。麦角生物碱对于子痫前期的患者是绝对禁忌的，因为它能潜在性地引发严重高血压以及颅内出血。这类患者如果她们的血压很高或者是没有血压监测，是不能使用麦角的。,Controversies in Obstetric Anesthesia and Analgesia 剑桥大学出版社2012版,卡前列腺素（甲基-前列腺素 F2）在催产素对子宫收缩无效时应
13、该立即考虑使用。,卡前列腺素中，仅欣母沛能够用于高血压的患者,对欣母沛注射液过敏的患者 ；急性盆腔炎的患者；有活动性心肺肾肝疾病的患者。,过敏体质或对本品过敏患者。急性盆腔炎患者。有活动性心肺肾肝疾病及肾上腺皮质功能不全患者。带宫内节育器妊娠或怀疑宫外孕者。严重哮喘患者。青光眼患者。胃肠功能紊乱患者。癫痫患者。高血压患者。镰形细胞贫血患者,1、欣母沛（卡前列腺素氨丁三醇注射液）说明书2、安列克（卡前列腺素氨丁三醇注射液）说明书,欣母沛有效的降低妊高症产妇产后出血风险,林邯枫等，卡前列素氨丁三醇在妊娠期高血压疾病中的应用，Fujian Med J , October 2013 . Vol . 3
14、5 . No.5,一项前瞻性的对照研究，纳入200名妊高症产妇作为治疗组，纳入200名正常产妇作为对照组；治疗组均予以解痉、降压、镇静等治疗。治疗组胎儿娩出后立即子宫体注射欣母沛250ug，对照组胎儿娩出后立即注缩宫素20U。剖宫产后，观察和评估出血量和血压变化。,*,*,*,*,* 与对照组相比，p0.05,欣母沛不增加妊高症产妇的血压,林邯枫等，卡前列素氨丁三醇在妊娠期高血压疾病中的应用，Fujian Med J , October 2013 . Vol . 35 . No.5,一项前瞻性的对照研究，纳入200名妊高症产妇作为治疗组，纳入200名正常产妇作为对照组；治疗组均予以解痉、降压、
15、镇静等治疗。治疗组胎儿娩出后立即子宫体注射欣母沛250ug，对照组胎儿娩出后立即注缩宫素20U。剖宫产后，观察和评估出血量和血压变化。,两组用药后血压比较：（0.05 ）,贾瑞喆等，缩宫素与前列腺素对人子宫平滑肌细胞缩宫素受体表达的影响，中华生化药物杂志，,2009,30(6):379-382,本研究分别用OT、PGF2a干预原代培养的子宫平滑肌细胞，检测细胞匀浆中的OTR mRNA、蛋白的表达，评估OT、PGF2a干预对子宫平滑肌细胞缩宫素受体(OTR)表达的影响。,*,* P0.05,*,欣母沛能促进缩宫素受体的表达,联合用药金标准,缩宫素,欣母沛,受体,缝隙连接增加钙浓度,下段收缩极弱,
16、易发生饱和作用,全子宫收缩,增加缩宫素敏感性,贾瑞喆，刘晓梅，缩宫素与前列腺素对人子宫平滑肌细胞缩宫素受体表达的影响 ，中 国生化药物杂志 ，2009，30卷：第6期,缩宫素+欣母沛，1+12,二胎大量增加高龄、瘢痕子宫产妇，大大增加产后出血的发生率，预防势在必行！预防产后出血的关键是胎盘娩出前，欣母沛在第三产程使用能显著降低产后出血的发生率！指南推荐！联合用药推荐：缩宫素+欣母沛！欣母沛增加子宫对缩宫素的敏感性，缩宫素与欣母沛联合使用更加高效；尤其是妊高症产妇！,总 结,治疗,预防,应用方式,出现出血或宫缩乏力者,胎盘娩出之后根据情况多支使用,瘢痕子宫、高龄、贫血妊高症、双胎、巨大儿前置胎盘、羊水过多等,胎盘娩出之前第三产程,欣母沛的临床应用方式,产妇人群,使用时机,产妇人群,使用时机,谢 谢 ！,预防高危产妇产后出血快速有效，安全可靠！,
