1、,2005年WHO数据表明，发展中国家孕产妇死亡占全球孕产妇死亡的99%，其中约一半发生在撒哈拉以南非洲地区，其次是南亚，撒哈拉以南非洲地区和南亚占全球孕产妇死亡的86%,产后出血,Postpartum Hemorrhage,病例摘要,产妇姓名：马振宇 年龄：38 诊断：G3P0 宫内孕38+4周 胎膜早破 产妇于2014年12月25日12:27自然分娩一男活婴，体重3010g，因胎盘滞留，胎膜残留行手取胎盘+产后刮宫，产时出血300ml，术中出血100ml，共计400ml，常规用缩宫素10U静点，缩宫素10U入壶，于13:40下台。 14:00，给予患者按压宫底，阴道有血块流出，约100ml
2、，出现贫血貌，血压120/80mmHg,P 120次/分，子宫收缩欠佳，宫底脐下一指，立即给予吸氧，按摩子宫，静点宫缩剂，卡孕栓2枚舌下含服，急查血常规，凝血，生化并给予配血。 15:00，上台行内诊，阴道仍间断出血，出血约330ml（称重法）给予欣母沛250g宫体注射，米索200微克舌下含服，给予导尿，肉眼血尿，共开放三条静点通路维持晶体液体静脉点滴。 15:30，仍有间断出血，约300ml，给予宫颈注射欣母沛250g并静脉输入胶体液万汶500ml，病人偶有胸痛喘憋，持续吸氧，患者出血量共计1180ml（产时+产后）已经备血悬浮红细胞400ml，血浆400ml，考虑失血性休克代偿期。,病例摘
3、要,16:30给予输入悬浮红细胞，无输血反应，患者子宫收缩好，阴道少许间断出血，尿色变淡黄，血压100/47mmHg,P 120次/分，血氧100%，凝血酶原时间14.1秒，血浆纤维蛋白原123.9mg/dl，考虑凝血功能障碍，给予补充纤维蛋白原3g，准备行子宫动脉栓塞 19:00患者无不适主诉，精神可，纤维蛋白原3g输入完毕，子宫收缩好，轮廓清，5pm后出血约20ml，推床前往介入科行介入。 21:00患者行双侧子宫动脉栓塞，术后返病房，继续给予输入血及血浆，产后至今入量5309ml，出量2095ml，阴道出血约1350ml，考虑患者出血较多给予葡萄糖酸钙10ml入壶，预防心衰给予速尿入壶。
4、病人神志清楚，生命体征均恢复正常，子宫收缩好，压宫底无明显阴道出血抢救成功。,病例总结,出血特点：1、发生时间：胎盘娩出后；2、腹部体征：子宫大而软，轮廓不清；3、出血性质：急性大量或阵发性，时多时少；4、血块性质：血色暗红，有凝块在此次抢救过程中，助产士及时发现出血情况，与医生沟通，并正确判断出血原因，积极配合医生的抢救，从而挽救了产妇的生命。,定义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ML称为产后出血，80%发生在产后2小时内，晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周,病因及诊断要点,病因,子宫收缩乏力,不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成
5、障碍而出血。临床表现胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。,子宫收缩乏力原因,全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱合并慢性全身性疾病等。产科因素：产程延长，滞产；合并症（子痫前期，贫血，胎盘早剥，妊高症，感染）子宫因素： 羊水过多，巨大儿，多胎；子宫纤维发育不良（畸形，肌瘤）药物因素：产程过程中使用镇静剂，麻醉剂,子宫收缩乏力处理,宫缩剂：A.缩宫素10u静点10u入壶 B.卡孕栓2枚舌下含服 C.欣母沛250g宫体注射 D.米索前列醇400g嚼粹口服；不能自解小便者，消毒导尿；
6、按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；,子宫收缩乏力处理,胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；B-lynch缝合；压迫腹主动脉、子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用；出血仍不止，应行子宫次全切除；,胎盘因素,胎盘滞留：（正常15分钟内娩出）胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；,胎盘
7、因素,胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,胎盘因素处理,病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入,处理手取胎盘宫缩剂,乙醚麻醉下取出清宫栓塞，手术切子宫,软产道损伤-病因,软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变急产、产力过强巨大儿；阴道手术助产过早会阴侧切，保护会阴不当软产道检查不仔细，遗漏出血点缝合、,侧切伤口沿裂阴道黏膜裂伤宫颈裂伤会阴
8、裂伤I0 II0 III0,软产道损伤-类型,软产道损伤,临床表现胎儿娩出后即刻出现阴道出血血鲜红色,处理仔细检查根据情况适当缝合,凝血功能障碍,产后出血较少见，一旦发生死亡率极高血液病（血小板减少，白血病，凝血因子减少，再障贫血）多在孕前已存在重症肝炎，胎死宫内滞留过久，胎盘早剥，重度妊高症和羊水栓塞等可影响凝血或导致DIC临床表现血流不止，血不凝，不易止血,凝血功能障碍处理,应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子。血小板：血小板低于（2050）109 /L或血小板降低出现不可控制渗血时使用新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68小时内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子
9、、血浆蛋白、纤维蛋白原；纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L；凝血酶原复合物。,产后出血的测量方法,面积法,容积法,称重法,休克指数,产后出血的测量方法,面积法：浸湿纱布面积估算10*10=10ml容积法：臀下垫集血器称重法：敷料湿重-敷料干重 1.05休克指数：公式：休克指数 = 心率 收缩压正常值为0 .5 SI=0.51 （1000ml），SI=1 （10001500ml），SI=1.5 （15002000ml），SI=2 （25003500ml）。,失血性休克分级标准见下表：,【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=12080=1.5，出血量估
10、计约为1500ml,产后出血的预防,妊娠期的预防：做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；高龄初产妇或低龄孕妇；有子宫肌瘤剔除史；生殖器发育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宫缩乏力产程延长；行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意；死胎等。,产后出血的预防,分娩期的预防：第一产程密切观察产妇情况，注意水分及营养的补充，避免产妇过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁，使产妇有休息机会。重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压。对有可能
11、发生产后出血者，应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范，正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，及时给予催产素促进宫缩，并继以静脉滴注催产素，以增强子宫收缩，减少出血。正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。,产后出血的预防,产后期的预防：产后2小时内，产妇仍需留在产房接受监护，密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。测量产妇的
12、血压、脉搏、体温、呼吸。督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。协助早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通畅，并做好产妇的保暖。特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。,产后出血性休克急救治疗,（一）综合措施立即止血建立23条静脉通道，安置尿管体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力关心、安慰、精神支持,产后出血性休克急救治疗,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；2.快速
13、补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；C.输血：补充失血量的1/32/3。,产后出血性休克急救治疗,输全血量：液体量=1:3全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT2530%）；血小板：多用于凝血障碍；,产后出血性休克急救治疗,3.输血速度：收缩压mmHg 1h内输入血量ml90 500ml80 1000ml90mmHg；中心静脉压回升到正常；脉压差30mmHg；脉搏30ml/h；血气分析正常；一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。,谢谢,
