1、人感染H7N9禽流感治疗体会附病例复习,黔东南州医院EICU王万灵,2017年1-2月全国共报告人感染性H7N9禽流感病例339例，死亡140例，死亡率41.29%,第五波,The fifth annual epidemic, which occurred from October 1, 2016, through July 31, 2017, included 759 patients and 281 deaths (37%). The cumulative mortality for all five Asian H7N9 outbreaks since February 2013 is
2、39% (605 of 1557 patients).第五年的疫情始于2016年10月1日，截止2017年7月31日，共报告759名患者，其中281例(37%)死亡。自2013年2月以来，亚洲H7N9五次暴发流行累计病死率为39% (605/1557)。,2,2,2,1,1,2017年黔东南州共确诊人感染H7N9禽流感患者8例，其中黔东南州人民医院EICU收治5例，死亡1例，治愈出院4例,各级政府及卫生行政部门的高度重视，是人感染H7N9禽流感患者的基础,病例1,患者1：男性吴某，39岁，发病4 d入院，病前与活禽有接触。临床表现为咳嗽、咳痰、发热、喘息。血型为O型RhD阳性，入院查体：T38
3、4，P122次min，R46次min，BP14097 mmHg，氧合指数66.6，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及干湿性罗音。心率122 次min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统：(一)。,入院后患者病情仍进行性加重，氧合下降，给予插管、机械通气，患者病情仍重，出现循环衰竭，乳酸升高，之后出现肾脏等多脏器功能衰竭，CRRT（CVVHDF）治疗2 d后患者死亡。,2,患者2：男性欧某，40岁，务农，有宰杀家禽史，因“咳嗽、咳痰10 d，胸闷伴发热8 d”入院。最高体温398 ，入院前当地医院CT检查提示肺炎，3+d时间迅速进展成双肺。入院前
4、曾给予左氧氟沙星0.4 qd，头孢派酮舒巴坦3.0 q 8 h，奥司他韦150mg q 12 h po，咳嗽、咳痰、呼吸困难情况均加重，出现咯血情况，病毒核酸检测回示 H7N9禽流感病毒阳性，收入我院隔离病房治疗。入院查体：T 367，P 110次min，R41次min，BP 14182 mmHg，氧合指数152，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及干湿性罗音。心率110次min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统：(一)。,3-07,3-10,3,患者3：男性杨某，43岁，因“咳嗽、咳痰、发热6 d”入院。血型为B型RhD阳性，最高体温396，
5、无明显禽类接触史。查体：T 381，P116次min，R28次min，BP 11771mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，左肺可闻及湿性罗音。心率116次rain，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统：(一)。,3-05,4,患者4：男性张某，53岁，因“反复畏寒、发热2+周”人院。血型为B型RhD阳性，最高体温40 ，养鸟。入院查体：T40，P131次min，R29次rain，BP 174107mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，右肺可闻及少许湿性罗音。心率131次min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，
6、神经系统：(一),患者5：男性欧玉某，61岁，因“咳嗽、咳痰半月，加重伴发热、胸闷6 d”入院。血型为B型RhD阳性，居住在禽类养殖厂。入院查体：T369，P84次min，R20次min，BP15089 mmHg，急性病容，呼吸均匀，右肺可闻及湿性罗音。心率84次min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统：(一)。,辅助检查情况,淋巴细胞计数,流式细胞检查,治疗方案的选择,抗病毒药物。 （1）神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程57天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者
7、应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。 帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程57天，可根据临床需要调整。 扎那米韦（Zanamivir）：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。 （2）离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。,我们的方案：1、尽可能早的使用奥司他韦150mg bid2、条件允许时，使用奥司他韦雾化,人感染H7N9禽流
8、感诊疗方案（2017年第1版）,本组病例，分别在奥司他韦雾化吸入治疗第3、3、4、1天后第一次尝试检测就发现病毒核酸转阴，平均2.75 d，间隔24 h再次检测仍阴性，明显优于相关报道中单用奥司他韦口服抗病毒治疗到病毒核酸转阴的平均时间6.5 d。4例患者接受奥司他韦雾化吸人治疗的时间分别为发病后10、9、14、6 d，平均975 d,奥司他韦雾化吸人联合口服治疗能使呼吸道H7N9病毒核酸快速转阴，阻止病毒肺内播散，及时控制病情发展。,作用机制不明,无文献报道,因为该病的特殊性，无法设置对照组，不能设立对照组，无法科学地判断有效性，需要进一步大规模样本支持,免疫的调控,其感染人类的发病机制目前
9、已研究清楚，人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸仪一2，6型受体(人流感病毒受体)；人类肺组织分布有唾液酸Ot一2，3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸仪一2，6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸d-2，3型受体和唾液酸d一2，6型受体，但H7血凝素与唾液酸仅一2，3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒甚至可持续复制有检测发现重症患者病毒核酸阳性可持续3周以上。H7N9禽流感病毒感染人体后，诱发细胞因子风暴。,黄达娜，张仁利，黄敏，等流感病毒介导的巨噬细胞SIRTINFKB调控机制的研究J中国热带医学，2016，16(5)：455458,针对这些病人
10、,分期是否有阶段性？我们的治疗是否要严格遵守分期的治疗原则？,重症肺炎同趋化因子和细胞因子的过度释放以及粘附因子的过度表达有关。内皮细胞完整性受到破坏，最终导致肺水肿。这些作用综合起来促使中性粒细胞进入肺泡腔，促进细胞因子、活性氧及蛋白酶释放。肺损伤导致氧交换受阻、急性呼吸窘迫综合征及最终全身多器官衰竭。这样，重症肺炎可以引发全身炎症反应，最终导致肺局部炎症反应和脓毒血症的重叠。,免疫的治疗,方案：胸腺法新1.6mg 皮下 qd注射用丙种球蛋白,Werdan KPilz G，Bujdoso O，et a1Score-based immuno一globulin G therapy of pati
11、ents with sepsis：The SBITS studyJCrit Care Med，2007，35(12)：26932701,激素的使用,有研究表明，在合并有重症 CAP 的脓毒血症患者人群中，特殊的细胞因子反应对类固醇类药物敏感。我们都知道，地塞米松治疗 CAP 患者的疗效与细胞因子释放的作用同感染部位有关。但是迄今为止，并没有研究证明类固醇类药物对哪一类肺炎或者脓毒血症有效果。,四项研究评估过类固醇的作用，特别是在治疗重症 CAP 方面。荷兰由 Snijders 主持的一项随机对照研究中一个亚组分析（n54）表明重症肺炎患者并没有从类固醇治疗中获得益处,固醇类药物不能作为辅助治疗
12、用于重症肺炎。特别注意的是药物可能对危重病人造成许多副作用，其中包括：双重感染、消化道出血、高血糖及肌无力。近期的脓毒血症指南中也细致的评估了这类药物的应用，并建议严格限制类固醇类药物用于重症脓毒血症。该药物只能用于对血管紧张素药物抵抗的患者发生感染性休克时。,非心源性肺水的处理,指除心脏以外的其它原因引起的急性肺水肿。是一严重的急症,早期诊断和及时治疗能挽救病人生命。常见病因有:严重的感染性肺炎、输血输液过量或过快、严重贫血和低蛋白血症、吸入毒气、有机磷中毒、高原缺氧、过敏反应、溺水、张力性气胸或大量胸腔积液时抽气或抽液太快太多、矽肺造成的纤维性淋巴管炎及淋巴管癌症等。其临床和胸部X线表现及
13、病理生理改变，非左心衰竭所引起的肺毛细血管高压所能解释，故又称为非心源性肺水肿，随后发生肺顺应性降低，功能残气量减少，无效腔增加，动-静脉分流和难以纠正的低氧血症，由此为始动因素导致序贯性器官功能衰竭。,CVVH是目前临床上使用最广泛的CRRT模式。CVVH具有清除中、大分子溶质的优点，并在大置换量的情况下，CVVH也能清除小分子溶质,CRRT治疗后心功能指数下降，血管外肺水指数降低，胸腔内血容量指数趋向稳定；气道峰压和肺顺应性改善，氧合指数明显提高。研究结果证实CRRT能够减少危重疾病合并ARDS患者的血管外肺水，提高肺顺应性，改善呼吸功能，缩短机械通气时间,SARS,代偿性抗炎反应综合征,
14、混合性抗炎反应综合征,炎性因子,抗炎因子,免疫失衡,CRRT选择方式,连续动静脉血液透析滤过CVVHDF,枸橼酸盐体外抗凝,抗菌药物,针对G+菌感染：万古霉素针对G-菌感染：头孢哌酮舒巴坦/美平 针对真菌感染：伏立康唑/米卡芬净,该组病人的PCT均不高，是否要使用抗菌药物？,营养支持,早期采用滋养型喂养模式，尽快使用肠内营养为主的策略，中后期重视营养指标的监测：如前白蛋白水平。重点是热卡及热氮比的控制,几点感受,早期诊断早期治疗（一）对疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者，要在发病 48 小时内尽早应用抗流感病毒药物，不必等待病原学检测结果。（二
15、）如症状无改善或持续恶化，对发病时间已超过 48 小时的患者，也要进行抗流感病毒治疗。（三）抗流感病毒药物选择。一是首选神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦。二是重症病例以及有重症危险因素、无法经胃肠给药或胃肠功能减弱的患者，建议使用帕拉米韦注射液。转诊（一）对于疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者，不具备诊疗能力的医疗机构要给予必要干预并及时转诊。（二）对H7N9重症病例或有重症高危因素的病例要尽快转至定点医院进行救治。不具备转诊条件的，医疗机构要及时向上级卫生计生行政部门报告并妥善处置。,集中救治,ARDS的处理,以呼吸频率及氧合指数为指导，以血液净化为早期免疫平衡及减轻肺水的重要手段。重症患者负水平衡量更要注意胶体的量及循环的稳定。,早诊断，早使用奥司他韦有可能阻止患者向重症发展在提高病毒侵犯的靶器官一肺泡上皮细胞的抗病毒药物浓度血液净化在清除炎症介质上有着独有的优势，其干预的时机和治疗过程中严格的管理都有待进一步临床研究数据,谢 谢 聆 听,
