1、人感染H7N9禽流感重症患者救治,前言,近期，本省陆续确诊2例H7N9禽流感病例。均为重症病例，一例积极治疗正在恢复；另一例在ICU抢救中，情况堪忧。重症病人的首要任务是避免死亡。重症病人也强调：早发现；早预防；早治疗。,基本情况,起病到呼吸衰竭时间发展较快。来势凶猛。机械通气效果不理想。,病 史,45岁，女性主诉：间断发热、腹痛18天，喘气4天;2月24日无明显诱因出现间断发热，39-40，偶咳；予当地医院抗感染对症治疗（不详），效果不明显；出现间断腹痛，偶有呕吐，无头痛、腹胀不适；3月10日因喘气就诊于外院。,4,病 史,3月10日CT检查考虑“左肺感染”，3月11日就诊于省人民医院，予抗
2、感染及无创通气等对症治疗,5,病 史,3月13日出现症状加重，转入ICU，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，复查CT病灶明显增加，双肺呈白肺改变。,7,病 史,查咽拭子考虑“禽流感” 。患者曾在菜市场贩卖火鸡等家禽。,9,病情分析,肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养疾控中心检测：咽拭子H7N9(+)H7N9禽流感肺炎,10,11,H7N9病原学特征,正粘病毒科甲型流感病毒属 依据外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型(N1N9) 除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物 可感染人的
3、禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒,12,诊 断,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，作出诊断 流行病学史不详时，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断,13,发病前1周内与禽类及其分泌 物、排泄物等有接触史,流行病学史,14,临床特征,潜伏期一般为7天以内 早期为流感样症状：发热，咳嗽，少痰， 可伴头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症患者迅速发展为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现
4、呼吸困难，可伴咯血痰；可快速进展出现ARDS、感染性休克、纵隔气肿、意识障碍及急性肾损伤等,15,胸部影像学特征,发生肺炎的患者肺内出现片状影像 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发 磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量 胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广 泛。,16,实验室检查,血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多 有细胞及淋巴细胞减少，并有血小板降低 血生化检查：多有肌酸激酶、LDH、天门冬 氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶 升高，CRP升高，肌红蛋白可升高 病原学检测：(1)核酸检测：呼吸道标本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)检测到H7N9禽流感病毒核酸 (2)病
5、毒分离：从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒,17,重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。,重症H7N9感染患者的治疗原则,18,治 疗,病因治疗 抗病毒：早期 (48h内) 奥司他韦：成人剂量75mg每日两次 重症者剂量可加倍 疗程5-7天 中医中药辩证诊治：连花清瘟,呼吸功能支持,（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。,国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案,呼吸支持的第一步是监测,及时发现呼吸困难和
6、加重过程。心率监测血压监测经皮氧饱和度监测血气分析监测肺水监测血乳酸监测,氧疗,双鼻导管吸氧（FiO20.3）可重吸式面罩吸氧（FiO20.5)不可重吸式储氧袋面罩吸氧（FiO2=0.5-1.0）,无创正压通气：,出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。不建议持续做无创正压通气维持氧合。无创正压时必须有医护人员在床旁管理。效果不理想时及时插管。,国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案,机械通气,按ARDS机械通气辅助呼吸方案实施。以改善氧合为基本目标。尽可能减低机械通气引起的肺损伤。SpO2大于90%即可
7、。循环稳定很重要。,国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】,机械通气实施,充分镇痛镇静且循环稳定下：通气模式：PCV:BiPAP潮气量：68ml/kg分钟通气量 10L以下RR: 12-16/minTi: 1.0-1.2秒吸呼比：大于1：2以上PEEP：8-12cmH2O,体外膜氧合（ECMO）：,传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。,国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案,A-V模式,V-V模式,ECMO治疗ARDS的适应证,严重通气/换气功能障碍 在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2） 600
8、mmHg Murray肺损伤评分3.0 pH7.2年龄65岁传统机械通气时间70% or PEEP14cmH2O伴有严重的高碳酸血症的严重ARDS患者 pH30cmH2O VT6ml/kg以下情况禁用：气道阻塞 血流动力学不稳定 颅内出血 严重气压伤,Crit Care Med 2007; 35:16491654,37,呼吸支持治疗,V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/minHFOV：FiO2 60%，MAP 36cmH2O， f 5Hz，肺泡内压 12cmH2OSpO2 94%-98%MAP 36cmH2O降至25cmH2O，FiO2 40%后改为常频通气,俯卧位通气重症ARDS患者
9、：机械通气24-48h P/F100mmHg且无相关禁忌者，建议俯卧位通气,Crit Care Med 2010; 38:16441650,俯卧位通气操作规范 - 物品及人员准备,胸片检查明确气管插管位置心电导联电极置于上臂外侧固定所有导管、非必须血管导管及胃管可暂时封管吸痰充分镇静以降低患者不适 (建议Ramsay 5分) 明确所有操作人员分工及职责一般由5-8人（2名护士、1-3名护工、1名呼吸治疗师、2名医生）组成治疗小组，并有专人统一指挥,Journal of Critical Care 2009; 24:81-88,俯卧位通气操作规范 - 操作步骤,将头和躯体一起转向呼吸机侧，先侧卧
10、位，再转为俯卧位立即检查气管插管及其他留置导管的位置及通畅性评价是否需吸痰在患者前额、肩部、骨盆、手臂、膝盖等突出部位垫软垫，并使患者腹部不接触床垫 评价镇静镇痛状态并调整，适当肌松连接心电监护,Journal of Critical Care 2009; 24:81-88,俯卧位通气操作规范- 监测及处理,原发病相关氧合、循环状态等俯卧位通气并发症压疮气道梗阻导管脱出或移位,原发病治疗及时评价调整俯卧位通气策略定时检查并调整患者受压部位评估气道、及时吸痰做好保护，必要时摄片确认导管位置并调整,42,在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,其他器官功能维护,谢谢,43,
