1、以腹痛为主要表现的心血管急症的识别和处理 严容 副主任中医师 2018.07,急性腹痛是急诊中最常见的症状之一，多数由消化系统疾病所致，但全身及心血管疾病亦可以急性腹痛为首发症状。,心源性腹痛发病情况,有统计学资料显示，以急性腹痛为主要表现的心血管疾病约占4.3%左右。以急性腹痛为主要表现的心血管病误诊常常后果严重！,心源性腹痛的常见原因,一、急性心肌梗死二、主动脉夹层 三、急性心包炎四、肠系膜动脉栓塞五、腹主动脉瘤 六、急性右心衰竭,一、急性心肌梗死,Acute myocardia infarction（AMI）,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,病 理,急性心肌梗死临床特点
2、包括：,突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂；部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等；多为高龄患者，有心绞痛病史；上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常；心电图检查，T波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。 除此以外，AMI还有很多不典型症状，特别是老年人和糖尿病患者。一项分析显示，消化不良和腹痛是较常见的AMI不典型症状。,诊断思路,典型临床表现,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,临床上具有典型临床表现的急性心肌梗死（AMI）诊断并不困难，但有20%30%的AMI患者临床表现不典型，易误诊、漏诊；AMI以消化系统症状为首发表现
3、者占5.7%30.0%，且有逐渐增高趋势；以消化系统症状为主要表现的AMI患者误诊率最高，占27.32%。,急性心肌梗死漏诊、误诊比率,突然上腹痛伴恶心、呕吐、休克，少数因应激性黏膜糜烂或溃疡，可有消化道出血； 详细询问病史、反复多次复查心电图是鉴别诊断的关键； 一定首先应该做心电图，排除急性心肌梗死； 对心电图认识不足是误诊的又一原因，尤其是对心电图的动态演变理解不够。,腹痛型急性心肌梗死识别要点,二、主动脉夹层,主动脉夹层（AD）的临床表现多样且常常不典型，死亡率高。,主动脉夹层,夹层累及腹主动脉及其分支时，影响腹腔脏器的供血，刺激相应的交感神经，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症
4、的表现，易误诊为急性胃肠炎。,2004年中华心血管病杂志发表的一项分析显示，以腹痛、少尿为首发症状，疼痛涉及腰腹或下肢者，夹层内膜撕裂以腹主动脉或以下为主。,主动脉夹层腹痛的鉴别诊断要点：,腹痛症状在Stanford B型AD患者较Stanford A型AD患者多见，AD的腹痛症状的与夹层累及腹主动脉有关；以腹痛为首发症状的主动脉夹层临床表现不典型，误诊率在12.5%28%之间；腹痛型主动脉夹层患者合并高血压及双侧肢体血压不对称的比较小；疼痛通常被描述为隐痛或胀痛，较少伴有胸部或背部疼痛；D二聚体水平可以用于评价患者是否患有AD，当DD水平500ng/ml时可以基本排除AD的存在。,三、急性心
5、包炎,急性心包炎是最常见的心包疾病，其病因以病毒性感染最多见，其他原因包括尿毒症性心包炎、肿瘤性心包炎（乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及间皮瘤等）。患有心包炎时，当心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊炎。,急性心包炎,急性心包炎诊断,至少两项症状和体征时，急性心包炎的诊断才可成立： 1、与心包炎一致的胸痛； 2、心包摩擦音； 3、典型的心电图改变； 4、出现较大量的心包积液。 在考虑心包炎的诊断时，由于几乎所有的患者均会出现胸痛，临床实践中确诊需要另一项额外标准。,急性心包炎表现,1.典型症状：急性心包炎最常见的症状有胸痛、发热、身体不适及肌痛。典型
6、者为胸骨后疼痛，可放射至斜方肌边缘，当坐起来或前倾位时疼痛减轻，而当呼吸、咳嗽、活动或仰卧位时加重。呼吸困难多见，特别是在大量心包积液或心包压塞时更为明显。也可发生低血压和心源性休克。 2.阳性体征：包括呼吸急促、心动过速、低血压；可以观察到三联症：颈静脉怒张、体循环低血压及心音低顿。此外，还可出现奇脉（吸气时脉搏减弱）及征（吸气时颈静脉压反常升高）。超声心动图检查可以明确心包压塞的诊断。,急性心包炎表现,3.心电图表现：90的急性心包炎患者可发生心电图异常，其表现主要有：呈广泛导联的凹陷形段抬高，而导联的段压低（图1）；除和1导联外，其他导联段普遍下移，导联段抬高；窦性心动过速；还可出现波低
7、电压及电交替等。,四、急性肠系膜动脉栓塞,急性肠系膜上动脉闭塞是肠缺血最常见的原因，可以由于栓子的栓塞或动脉有血栓形成引起。急性肠系膜缺血病人的早期诊断较为困难，当明确诊断时，缺血时间已长，肠已有坏死，同时病人多有较严重的心肺功能不全给治疗带来更多的风险。因此，此疾病属于诊断不易、预后不佳。早期明确诊断和积极手术能有效改善预后。,急性肠系膜动脉栓塞,急性肠系膜栓塞症状：,腹痛和隐痛膨胀或饱胀感腹泻恶心呕吐发烧临床表现根据肠系膜动脉阻塞的性质、部位、范围和发病的急缓而各有差别。,肠系膜栓塞的识别和处理,50岁以上，有心脏、血管病史者，突然出现急性腹痛，呕吐、腹泻、血便应考虑本病。警惕！等病人呕吐
8、血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，甚至到发生休克，腹腔穿刺抽得血性液体时，才想到本病的可能性，往往为时已晚！,肠系膜栓塞相关检查,1、实验室检查可见白细胞计数明显增高，血液浓缩和代谢性酸中毒表现。2、腹腔穿刺见血性物有助于诊断。腹部X线平片见大小肠或结肠充气或有液平，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹部普遍密度增高。3、腹部血管多谱勒超声、增强CT对诊断有意义，腹腔血管造影对确立诊断意义较大，约70%的病例能够发现栓塞部位。4 、对于结肠镜检查无明显禁忌的患者，内镜检查可观察病变范围、程度、时期等，对于确诊也很有意义。,五、腹主动脉瘤破裂,腹主动脉管壁
9、由于损伤、破坏和变性，会导致动脉壁弹性丧失。在高压血流的冲击下动脉管径就逐渐向纵向或横向伸展、扩大、膨出，形成腹主动脉瘤。动脉硬化是引起腹主动脉瘤的最主要原因。其他原因为损伤、感染、中层囊性变及梅毒等。,腹主动脉瘤的危害,大部分腹主动脉瘤患者并无症状，在体检时偶然发现。体征一般是位于脐周或中上腹有搏动性肿块。少数患者有腹胀，提示动脉瘤已压迫邻近脏器。突然加剧的疼痛，往往是动脉瘤破裂的先兆或已经发生破裂。腹主动脉瘤破裂是外科的危急重症，如不经救治，24小时生存率小于50%，而总死亡率则高达85%-95%。积极的外科干预有望将腹主动脉瘤破裂病例的死亡率降低到45%-50%。因此早期准确诊断对争分夺
10、秒挽救病人的生命显得尤为重要。,腹主动脉瘤的诊断,腹部无痛性肿块，加上B超和CT检查，就可以明确诊断腹主动脉瘤。 突发剧烈的腹痛和/或腰背痛、低血压/休克、腹部搏动性包块诊断腹主动脉瘤破裂的经典临床标准。,举例：57岁男性，有腹主动脉瘤病史，现腹痛加剧。轴位平扫（a）和轴位增强（b）CT显示腹主动脉瘤的高密度新月征（a中箭），代表了动脉瘤壁内的急性血肿。,六、急性右心衰竭,近些年来，不断有以急性腹痛为主要表现的急性右心衰的相关报道。其机制考虑与各种原因导致右心衰后，肝淤血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，导致右上腹痛，可放射至右肩，有时疼痛严重，似急性胆囊炎发作。,急性右心衰竭定义,RVF没有一个
11、通用定义，最新一项研究定义ARHS为：RV 充盈受损和/或RV输出量减少导致全身淤血的快速进展综合征。诊断延迟、潜在病因治疗不及时、不能避免流量过负荷、RV后负荷加重等引起的RV进一步损害，均使患者预后更差。 诊断与及鉴别：临床表现、查体、ECG、生化、影像学等。,临床表现不典型-少数AMI患者临床表现不典型，可不出现胸痛；临床表现不典型-诊断思维狭窄，从局部症状入手，且诊断思维先入为主，未认真进行鉴别诊断；临床表现不典型-忽视心血管系统表现，未能对病情进行全面分析，造成误诊；临床表现不典型-有部分AMI患者发病初期心电图改变并不典型，故动态心电图监测对AMI诊断具有重要意义。,心源性腹痛的误诊原因包括：,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现！尽快做出诊断，防止误诊、漏诊及误治，有利于减少纠纷，改善预后！,诊断时应注意的原则,减少误诊 是防范医疗纠纷的首要环节！,
