1、低分子肝素在ACS防治中的合理应用,主要内容,01,低分子肝素在ACS抗凝策略中的应用,02,不同低分子肝素的来源，生产工艺不同，导致分子结构和生物活性不同,04,中国低分子肝素仿制药的质量评价和应用现状,03,低分子肝素生产的质量要求和仿制药的一致性评价标准,抗栓治疗（抗凝+抗血小板）是ACS患者治疗的基础,NSTE-ACS,STEMI,缺血指导策略,早期侵入治疗策略,溶栓治疗,直接PCI,早期双抗治疗和抗凝治疗3. 抗凝药UFH（ 类，B级）依诺肝素（ 类， A级）磺达肝癸钠（ 类，B级）,早期双抗治疗和抗凝治疗3. 抗凝药UFH（ 类，B级）依诺肝素（ 类， A级）磺达肝癸钠（ 类，B级
2、）比伐卢定（ 类，B级）,溶栓治疗3. 抗凝药依诺肝素（ 类， A级）UFH（ 类，C级）磺达肝癸钠（ IIa类，B级）,直接PCI治疗3.抗凝药UFH（I类，B级）比伐卢定（I类，C级）依诺肝素（IIa类，B级）,NSTE-ACS Guideline；2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST2014 AHA/ACC -segment elevation； 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial
3、revascularization,【2014 AHA/ACC NSTE-ACS治疗指南】,【2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南】,【 2012 ESC STEMI指南：溶栓辅助抗凝的推荐】,【2014 AHA/ACC NSTE-ACS治疗指南】,ExTRACT-TIMI25研究 - 与普通肝素相比，依诺肝素辅助抗凝显著降低STEMI溶栓患者的死亡及非致命性心梗风险,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477.,ATOLL研究 -和普通肝素相比，依诺肝素辅助PCI抗凝显著降低STEMI患者主要终点事件风险，死亡率和大出血,对于ATOLL
4、研究的Per-Protocol分析显示：依诺肝素显著降低主要终点、缺血终点、死亡率和大出血。该研究是首次在直接PCI中头对头比较依诺肝素和普通肝素的疗效和安全性基于以上研究结果，指南推荐依诺肝素作为肝素以外用于直接PCI抗凝的又一选择,Montalescot et al. Lancet. 2011; 378: 693703; Collet et al. Am J Cardiol. 2013;112(9):1367-72,依诺肝素被推荐用于STEMI溶栓辅助抗凝和直接PCI辅助抗凝,2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南：直接PCI抗凝的推荐,2012ESC STEMI指南：溶栓辅助抗凝的
5、推荐,2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation；2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization,其他低分子肝素是否也可以用于ACS患者的直接PCI辅助抗凝？,主要内容,01,低分子肝素在ACS 抗凝策略中的应用,02,不同低分子肝素的来源，生产工艺不同，导致分子结构和生物活性不同,04,中国低分子肝素仿制药的质量评价和应用现状,03,
6、低分子肝素生产的质量要求和仿制药的一致性评价标准,制备过程,Linhardt RJ, Gunay NS. Production and chemical processing of low molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost 1999;25(3):5-16.,1916年 WH Howell and Mclean 从动物肝脏中提取出一种可以抗凝的物质，并命名为肝素William Henry Howell. The Johns Hopkins University,制备方法,物理分离法：有机溶剂分级沉淀法凝胶色谱法亲和色谱法离子交换色谱法超
7、滤法优点：不改变原料结构，留较高生物活性缺点：回收率低，不适宜工业化大生产,石峰，姬胜利，迟延青等. 中国生化药物杂志，2003，24(2)：101-104.,化学裂解法：亚硝酸降解法过氧化氢降解法消除降解法酶解法优点：工艺简单，成本低廉，适宜工业化大生产缺点：杂质多,制备工艺,Linhardt RJ, Gunay NS. Production and chemical processing of low molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost 1999;25(3):5-16.,消除碱水解解聚法,亚硝酸裂解法,糖链长短不均一，组成不固定，结
8、构不均一结构表征不完全确定（其中大约30% 还无法测定） 分子量不均一，结构复杂,低分子肝素是生物来源的多糖混合物，结构复杂，分子量不均一,1.张震.中国新药杂志.2014; 23: 901-905 2. Food and Drug Administration. Citizen petion responseEB/OL. ( 2010-07-23)2016-03-03.http:/www.regulations.gov/#!documentDetail;D=FDA-2003-P-0273-0041,低分子肝素的主要原料是动物来源的肝素 肝素是多糖混合物，不同动物部位来源的肝素结构，活性不同,
9、低分子肝素是肝素解聚得到的分子量更小的多糖混合物，母体结构与肝素相同,解聚,肝素是由不同的糖醛酸和葡糖胺组成的重复双糖单元连接起来的线性多糖链混合物不同种属来源的肝素链的双糖单元种类及比例不同，分子量不均一，结构复杂,低分子肝素的抗凝机制,特异性五糖片段与抗凝血酶ATIII结合，增强ATIII抑制凝血因子Xa和IIa的能力，发挥抗凝作用,抗凝作用机理,1.Weitz. NEJM. 1997;337:6886982.黄寿吾.食品与药品.2005（7）.447-50,肝素催化抗凝血酶III （ATIII）抑制FXa和FIIa活性。在抑制FIIa时，肝素需同时结合ATIII和FIIa，这要求肝素分子
10、链大于18个糖单位。低分子肝素分子链小于18个糖单位，只能与抗凝血酶III（ATIII）结合，抑制FXa，而不能与ATIII和FIIa结合，形成三联体抑制FIIa肝素抗Fxa和FIIa 活性相等，低分子肝素抗FXa /F II a活性比值显著更高。出血和血小板减少的副作用更少。低分子肝素混合物中仍有1/3为肝素，因而仍有抗FIIa活性的作用,不同制备工艺的低分子肝素具有不同的相对分子质量及其分布,欧洲药典 European Pharmacopoeia 8.0,注：相对分子质量指相对于核素C原子质量的1/12计算得出的分子质量,相对分子质量对比,相对分子质量分布对比,依诺肝素,那曲肝素,达肝素钠
11、,2000,2000-8000,8000,分子量,J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadt et al.Ann N.Y. Acad.Sci.1989;556:333-353,低分子肝素的相对分子量和抗凝活性密切相关,李京，范慧红. 中国新药杂志.2007;16:1696.,低分子肝素的平均分子量越低，抗FXa/FIIa比值越高,1.4,4.2,4.1,8.1,48.2,91.6,平均分子量（Mw）,抗FXa/FIIa比值,18,547,26,245,6,158,4,160,3,430,2,477,低分子肝素相对分子量及活性测定,注：编号1-5的样品为低分子肝素，是
12、通过对普通肝素样品 即6号样品进行分级处理后获得的5个不同相对分子质量的级分。6为普通肝素，非低分子肝素。,不同的低分子肝素的制备工艺不同，分子结构不同,Guerrini et al. Semin Thromb Hemost 2007;33:478487,三种低分子肝素的裂解方式不同,核磁共振结果显示结构不同,依诺肝素苄酯裂解 （碱性消除法）,达肝素亚硝酸降解,亭扎肝素酶解法,注：*核磁共振法是测定低分子肝素结构，特别是确证不同单糖组成的重要方法。此外，由于不同种类的低分子肝素在核磁共振碳谱上会出现不同的异头碳信号，因而核磁共振对于鉴别特定种类的低分子肝素也有重要意义。,1,6酐结构,半乳糖醛
13、酸和葡萄糖醛酸的连接区域,2,5脱水甘露醇结构,苄酯裂解 （碱性消除法）,低分子肝素末端结构的表征对于确证和区分不同类型的低分子肝素有重要意义以依诺肝素为例，欧洲药典明确提出15-25%的组分需要含有1,6酐末端侧链结构,不同工艺导致不同低分子肝素的末端侧链结构不同,不同低分子肝素的降解工艺和末端侧链结构,依诺肝素独有的1,6酐末端侧链结构,1.European Pharmacopoeia 8.0； 2.张震.中国新药杂志.2014; 23: 901-905,不同的制备工艺的低分子肝素具有不同的特异性五糖序列,研究表明，不同的解聚方法，特异性五糖片段的保留个数、位置等均不同,特异性五糖片段,肝
14、素链,解聚方法A,解聚方法B,不同断裂点,肝素片段（即低分子肝素）,五糖片段的个数,不同,五糖片段的位置,不同,不同,不同,Walenga et al. Semin Thromb Hemost 2011;37:322327Guerrini et al. Journal of Biological Chemistry, 2008；283(39),：26662-26675van Boeckel CAA, et al. Angew Chem Int Ed Engl 1993;32:16711690,特异性五糖片段与抗凝血酶ATIII结合，抑制凝血因子Xa和IIa，实现抗凝作用,特异性五糖片段的差异导
15、致低分子肝素与抗凝血酶亲和力不同,注：OCTA 1-4指八糖片段样品1-4.位置差异表现在相邻的还原端和非还原段的糖结构存在差异OCTA-1和OCTA-2尽管非还原端相同，但是还原端是不同的糖结构；而OCTA-3和OCTA-4则非还原端的糖结构不同,凝血因子Xa,凝血因子IIa,抗凝血酶,抗凝血酶,低分子肝素片段结构：五糖片段位置,低分子肝素片段和抗凝血酶的亲和力,核磁共振法测定表明，四种低分子肝素片段中的五糖片段（A-G-A*-I-A）的位置不同,1. Nugent. PNAS. 2000. 97(19). 1030110303 2. Guerrini et al. Journal of B
16、iological Chemistry, 2008；283(39),：26662-26675,低分子肝素在ACS抗凝治疗中的合理应用,50.8,94.5,111.4,118.3,149,214.3,mS/cm,OCTA-4,OCTA-3,OCTA-2,OCTA-1,电导率,电导率低,电导率高,低分子肝素片段与抗凝血酶分离所要求的电导率越高，代表其与抗凝血酶的亲和力越强。故亲和力从强到弱：OCTA-4 OCTA-2 OCTA-1 OCTA-3,David A. Garcia,，Chest 2012;141;e24S-e43S,比较依诺肝素和亭扎肝素治疗NTEMI（非ST段抬高型心肌梗塞）患者的死
17、亡、心肌梗塞、复发性心绞痛复合终点事件，依诺肝素相较于亭扎肝素的疗效优势可以保持至少6个月,不同低分子肝素的临床疗效存在差异,Michalis et al., American Heart Journal. 2003;146: 304-310； Katsouras et al. American Heart Journal. 2005;150: 385-391,复合研究终点：死亡、心肌梗塞、复发性心绞痛,复合研究终点发生率,不同低分子肝素的ACS适应症范围不同,克赛说明书速碧林说明书法安明说明书,不同的低分子肝素不可以互换使用,All these products are indeed dif
18、ferent in many respects (molecular mass, physicochemical properties, Anti Xa/Anti IIa ratio, etc.) 各类低分子肝素在很多方面都存在不同，如分子量、理化性质、抗Xa/抗IIa比值等等WHO Working Group on Biological Standardization of UFH, 1999,LMWHs cannot be used interchangeably, unit for unit, with heparin, nor can one individual LMWH be us
19、ed interchangeably with another.低分子肝素既不能和肝素混用，也不能和其他低分子肝素品种互换使用。From the Food and Drug Administration, 1993,The various LMWHs are not interchangeable on a unit-for-unit basis.不同品种的低分子肝素不可以互换使用。CHEST, Antithrombotic Guidelines, 9th Ed, 2012,The USA Food and Drug Administration(FDA) alert. JAMA, 1993;
20、270:1672 ； WHO Working Group on Biological Standardization of Unfractionated Heparin. 1999； Garcia et al. Chest, 2012,141:24S-43S,国际权威机构及临床指南均认为不同品种的低分子肝素之间不能互换使用,低分子肝素原料和生产工艺差异导致生物活性差异,工艺差异,结构差异,活性差异,不能保证临床疗效一致,华尉利，王涛。中国新药杂志。2014；23（20）：2356-2359,原料差异,肝素原料的质量和生产工艺化学过程均会影响产品的结构组成,低分子肝素分子构成的差异进而影响物理化
21、学特性， 可能导致其活性物质基础的变化,生物活性的差异会导致临床安全性和疗效的差异,主要内容,01,低分子肝素在ACS 抗凝策略中的应用,02,不同低分子肝素的来源，生产工艺不同，导致分子结构和生物活性不同,04,中国低分子肝素仿制药的质量评价和应用现状,03,低分子肝素生产的质量要求和仿制药的一致性评价标准,欧洲药典对于低分子肝素的生产质量严格要求，进行分类管理,低分子肝素总则 对低分子肝素的最低要求,5种生产工艺的低分子肝素各论对不同低分子肝素的差异化标准,帕肝素钠各论,那屈肝素钠各论,依诺肝素各论,汀肝素钠各论,达肝素钠各论,平均分子量小于8000，小于8000的比例不少于75%抗FXa
22、与抗Fa活性比不少于1.5 ,针对不同生产工艺的低分子肝素制定差异化标准,5种具体低分子肝素的各论，对不同工艺产品的结构、相对分子质量、活性、杂质等均有更加严格的要求不同种类的低分子肝素需要在满足总论的要求基础上，符合对应各论的具体规定,European Pharmacopoeia 8.0,欧洲药典杂质标准,EP 8.0,那曲肝素钙: N-NO含量不得超过0.25ppm达肝素钠：NO2-含量不得超过5pm大部分国内低分子肝素-无标准限制NO2- :亚硝酸盐 -（亚硝胺类化合物的体物质）N-NO:亚硝胺 - -强致癌物,亚硝酸裂解法,依诺肝素原研药采用定量PCR检测筛查方法确保制备原料来源,Cl
23、inical and Applied Thrombosis/Hemostasis Volume 15 Number 1 February 2009 50-58 ARIN PRODUCTS,依诺肝素原研药连续3年，1584个批次检测结果高度稳定,对2009年到2011年共1584个批次生产的克赛抗Xa活性进行检测结果表明：所有受检批次的克赛抗Xa活性均在目标范围内，保持高度稳定的抗凝活性,Martinez C, et al. Reproducibility of the anti-Factor Xa and anti-Factor IIa assays applied to enoxaparin
24、 solution. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 81 82 (2013) 138145,依诺肝素原研药从原料到生产工艺全过程严格质量控制，确保质量,系统筛查技术,通过IC-Q-PCR对原料检测筛查，避免其他动物导致的交叉污染,病毒和朊病毒灭活,强有力的证据表明能够灭活上述病毒,高质量成品全球使用,从原料到成品全程追踪,依诺肝素从原料到生产工艺质控严格：,交叉污染的BSE*/TSE*风险：*BSE: 疯牛病，Bovine Spongiform Encephalopathy（牛海绵状脑病）*TSE:可传染性海绵状脑病，Tra
25、nsmissible Spongiform Encephalopathy，包括绵羊和山羊患的痒病、长耳鹿和麋鹿患的慢性消耗疾病、BSE起始原料为生物来源（猪粘膜）所有生物来源的（动物/人）原料，因可能携带正常或异常存在的病毒，会给人类健康带来潜在风险，尤其是当成品为注射使用时。,1.FDA. Draft guidance for industry on heparin for drug and medical device use; Monitoring crude heparin for quality. Docket No.FDA-2012-D-0083,低分子肝素结构复杂，对原料生产工艺
26、要求高，是低分子肝素仿制药品面临的挑战,依诺肝素原研药在美国上市17年后，FDA才首次批准其仿制药,低分子肝素仿制现状2010年FDA才首次批准依诺肝素仿制药此外，低分子肝素结构无法完全确证，复杂的化学分子结构和混合物组成成分，为审批监管和技术评价带来挑战,低分子肝素仿制挑战：结构复杂，仿制的技术门槛高由于天然多糖结构的复杂性，工艺较复杂且合成率低对原料和生产条件的变化敏感,华尉利，王涛。中国新药杂志。2014；23（20）：2356-2359；李颖颖，李京等. 2012年中国药学大会暨第十二届中国药师周论文集.2012年 IMS数据；咸达数据,FDA：针对依诺肝素仿制药专门制定了严格的一致性
27、评价标准,低分子肝素仿制药的质量一致性要求,依诺肝素指导原则草案（2011）,2012年，FDA在依诺肝素指导原则草案的基础上，出台达肝素钠指导原则草案,FDA. 2011 Draft Guidance on Enoxaparin Sodium;FDA. 2012 Draft Guidance on Dalteparin Sodium;,用药教育材料,我国低分子肝素仿制药的一致性评价标准和美国的差距,我国目前的低分子肝素仿制药均批准于2010年前,华尉利，王涛。中国新药杂志。2014；23（20）：2356-2359；IMS数据；咸达数据；中国药监局官方网站；中国药品审评中心官方网；关于仿制的
28、低分子肝素类产品新增技术要求的意见,主要内容,01,低分子肝素在ACS 抗凝策略中的应用,02,不同低分子肝素的来源，生产工艺不同，导致分子结构和生物活性不同,04,中国低分子肝素仿制药的质量评价和应用现状,03,低分子肝素生产的质量要求和仿制药的一致性评价标准,中国的低分子肝素仿制药的生产质量标准比原研药厂宽松,李京,王悦等. 药物分析杂志. 2013; 33: 1772,2013年中国食品药品检定研究院对低分子肝素9个生产厂家A-I进行抽检（其中J和L作为原研厂标准对比）9个厂家中6个厂家的标准符合英国药典低分子肝素的通则（A,B,H,C;F,I），其中的3个厂家对分子量及活性有更为严格的
29、规定（C,F,I）。但是，整体标准低于原研厂标准,我国低分子肝素仿制药和原研药厂家对药品质量的内部要求,“原研厂原料及制剂标准对末端结构、工艺杂质及降解杂质等都有较严格的规定，而国内标准还很欠缺”,中国低分子肝素仿制药的分子量分布与原研药别较大,李京,王悦等. 药物分析杂志. 2013; 33: 1772,2013年，中国食品药品检定研究院抽检了国内9 个厂家的106 批次样品，发现“国产低分子肝素注射剂在产品质量上与国外原研厂有较大差距，亟待提高”：,仿制药,原研药,分子量与分子量分布是低分子肝素的重要质控指标之一； 与抗凝活性密切相关。欧洲药典等均对分子量、分子量分布有明确要求分子量分布系
30、数综合体现了样本分子量的分布情况，研究结论显示仿制药的分子量分布较宽，个别样品未达到分子量分布最低要求*,分子量分布（体积排阻色谱）,原研药的分子量分布较窄( 分布系数 D 1. 5) 左图为肝素（蓝色的线）以及J,K,L 3个进口制剂低分子肝素样品的体积排阻色谱图，主要用于测定样品分子量的分布（其中横坐标代表分子量，纵坐标为检测信号）,仿制药的分子量分布较宽(分布系数 D* = 1. 5 2. 0)左图A-I为9个国内厂家低分子肝素样品的体积排阻色谱图，主要用于测定样品分子量的分布（其中横坐标代表分子量，纵坐标为检测信号）,低分子肝素在ACS抗凝治疗中的合理应用,注：*分子量分布系数D =
31、重均分子量Mw /数均分子量Mn; * 欧洲药典8.0版的低分子肝素总则规定，重均分子量小于8000，小于8000的比例不少于75%,中国低分子肝素仿制药的抗凝活性不稳定，批次间差异大,李京,王悦等. 药物分析杂志. 2013; 33: 1772,2013年，中国食品药品检定研究院抽检了国内9 个厂家的106 批次样品，发现“国产低分子肝素注射剂在产品质量上与国外原研厂有较大差距，亟待提高”：,在被抽检的9个国产厂家企业A-I中，除了E以外，不同批次的样品Xa/IIa活性差异非常大而且个别仿制药样品（企业G）的Xa/IIa活性比达不到1.5 的最低要求,不同批次的仿制药抗FXa 与抗FIIa
32、活性比图,依诺肝素仿制药和原研药适应症范围也不同：不能用于PCI辅助抗凝,各药品说明书IMS数据,我国低分子肝素仿制药用药的安全隐患,用量用法错误,不同低分子肝素的用量各不相同用量不足可能影响抗凝疗效用量超标带来出血风险,不同低分子肝素的适应症范围不同超适用症用药未经临床试验验证，其有效性不可知增加不良反应风险增加医疗风险,超适应症用药,通用名不区分具体原研药,在 NSTEMI-ACS患者中，无论选择何种治疗策略，都推荐早期抗凝治疗，依诺肝素是目前唯一被推荐使用的低分子肝素 在STEMI-ACS患者中，依诺肝素是唯一被推荐用于溶栓辅助抗凝和直接PCI辅助抗凝的低分子肝素 不同的低分子肝素是不同的药物， 不可以相互替代，应严格遵循药品说明书的适应症用药使用高质量的低分子肝素药品才能保证疗效和安全性中国目前低分子肝素仿制品质量和原研药差异较大，命名不区分对应的原研药，可导致超适应症用药，带来医疗安全风险,总结：在ACS抗凝治疗中合理使用低分子肝素及其仿制品,Thank You !,
