1、住院病历书写要求,呼吸重症医学科张庆宪 主任,第一部分基本要求,文字清晰 记录准确 签名及时 排列正确,文字书写要求,使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 用中文 无中文译名用外文或通用外文缩写 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺出现错字时用双线划在错字上 保留原记录清晰可辨医师书写用蓝黑墨水或黑墨水 修改 注明修改时间 签名用红墨水,药名书写要求,用中文通用名或英文国际非专利名如选用特定的产品 可在其后括号内写出商品名尽量避免使用习惯名 如西地兰 安定 丁胺卡那霉素 速尿 先锋霉素等规范使用生理盐水等药名,医疗文书书写要求,实习医师 试用期医师书写的病历 需由本院注册的医师审
2、阅 修改并签名进修医师由医疗机构根据其 胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历重要医疗文书由中高级职称医师审核签名上级医师可修改审核下级医师书写的医疗文书中级及以上职称医师书写的医疗文书 非必需由高级职称医师审核,诊断书写要求,书写完整诊断 尽可能包括病因诊断 病理解剖和病理生理诊断有几种疾病并存时 按主要疾病 并发病 伴发病排列待查病例可书写某某待查如发热待查 其下方列出可能性较大的诊断出院诊断与住院病案首页填写诊断一致,医师签名要求,医师签名应清晰可辨识 使用印章或打印姓名应同时附有签名医师书写的医疗文书签名用笔 与书写用笔色泽一致 首次需注明职称非医师自己书写的医疗文书签名用红笔在医疗文
3、书中未显示职称时 签名前应注明职称上级医师审核签名应在规定时间内完成,打印病历要求,病历按照规定的内容录入并及时打印 由相应医务人员手写签名统一纸张 字体 字号及排版格式 打印字迹应清楚易认 符合病历保存期限和复印的要求病历编辑过程中按照权限要求进行修改 已完成录入打印并签名的病历不得修改病历内容不得出现“拷贝”情况,检查报告单内容和排列要求,报告单填写内容齐全 签名完整 显示正常值病区自行检查化验需出具报告单 审核和签名符合要求小型化验检查报告单 按时间顺序粘贴于病历纸上 可用红笔标明异常指标大型检查报告单 按时间顺序排列于小型化验单之前,运行病历排列要求,体温单长期医嘱单和临时医嘱单入院记
4、录和病程记录特殊记录知情同意书大型检查报告单小型化验检查报告单入院证和住院病案首页,归档病历排列要求,住院病案首页和入院记录病程记录和特殊记录知情同意书大型检查报告单小型化验检查报告单长期医嘱单和临时医嘱单体温单,病历评价要求,严禁涂改 伪造病历记录修改时在错处用双划线标识 修改处注明修改日期及修改人签名各种记录有书写医师亲笔签名并字迹清楚 不得摹仿或代替他人签名病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名 病案号等） 患者一般信息记录准确无误字迹清楚 页面整洁 病历排序正确 不缺页少页病历内容客观准确 不得互相矛盾病历中严禁拷贝错误,第二部分内容与项目要求,记录内容齐全 无重要项目缺项,住院病历基本项
5、目,入院记录和出院记录 住院病案首页首次病程记录和日常病程记录 上级医师查房记录 长期医嘱单和临时医嘱单检验粘贴单和检查报告单知情同意告知书体温单和护理记录,手术病历项目,术前讨论和术前小结手术同意书和委托书麻醉同意书和麻醉术前和术后访视记录术前备血和输血治疗同意书手术医嘱和术后（重开）医嘱手术安全核查记录手术记录 麻醉记录 手术清点记录术后首次病程记录,疑难病历项目,入院二周内未能确诊或处置困难者主管医师对病例讨论的要求疑难病例讨论记录疑难病例讨论主持人小结意见 在病程记录中的记载 主管医师对讨论意见的执行记录病程记录显示疑难病例的诊治结果,危重和死亡病历项目,危重医嘱和死亡医嘱病危或病重的
6、告知及医师和患者家属签名每次抢救的记录末次抢救中的死亡情况记录 显示死亡时间和死亡依据死亡病例讨论记录死亡记录,输血病历项目,备血医嘱和输血医嘱输血治疗同意书病程记录中有关每次输血的记载每次配发血报告单及输血编码标签手术中输血在手术安全核查记录单 手术记录单和麻醉记录单 术后记录中的记载,产科病历项目,产妇的入院记录和出院记录产妇的产程和生产记录 病程记录新生儿出生记录新生儿住院情况记录新生儿医嘱单 体温单新生儿出院记录,重症监护病历项目,会诊记录和入重症监护室记录 或入院记录危重医嘱和危重告知记录操作记录和抢救记录会诊和病例讨论记录病重（病危）患者护理（监护）记录出重症监护室记录或出院 死亡
7、记录,会诊和转科病历项目,多种疾病或非专科疾病患者 需有会诊或转科会诊医嘱 会诊记录（单） 会诊内容在病程记录中的显示转出（科）记录和转入（科）记录 转科医嘱和转科后重开医嘱 转出（科）记录中会诊内容的显示,侵入性诊疗操作或特殊检查治疗病历项目,侵入性诊疗操作或特殊检查治疗 专项告知同意书侵入性诊疗操作或特殊检查治疗医嘱侵入性诊疗操作记录 原由和执行与指导医师的姓名职称 操作过程和操作后观察注意事项病程记录中有关侵入性诊疗操作结果 和特殊检查治疗的记录,长期住院或更换医师病历项目,管床医师每月对病情及诊疗情况 进行阶段小结 交接班记录 转科记录 术前小结 可代替阶段小结主管医师发生变更时书写交
8、接班记录 交班记录由交班医师书写 接班记录由接班医师书写,入院不足24小时病历项目,24小时内入出院记录或 24小时内入院死亡记录病程记录 包括首次病程记录 出院或抢救或死亡情况记录 长期医嘱单和临时医嘱单检验粘贴单和检查报告单体温单,第三部分格式要求,入院记录 病程记录 特殊记录 知情同意书 医嘱单,入院记录格式要求,病史体格检查专科情况辅助检查初步诊断医师签名,一般项目主诉现病史相关病史 既往史 个人史 婚姻史 月经和生育史 家族史,主诉书写格式,有症状或体征时 记录主要症状或体征和持续时间简明扼要 不超过20个字 能导出第一诊断原则上不用诊断名称代替,现病史书写格式,发病情况和诱发因素主
9、要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病后诊疗经过及结果睡眠 饮食等一般情况的变化,现病史评价要求,现病史与主诉相关相符有起病时间与诱因有主要症状 体征的部位 时间 性质 程度 伴随症状与体征描述有鉴别诊断意义的阴性症状与体征有疾病演变情况 入院前诊治经过及效果有一般情况（饮食 睡眠 二便等）,相关病史书写格式,既往史 既往一般健康状况 心 脑 肺 肝 肾等重要的疾病史 手术外伤史 输血史 重要传染病史 药物过敏史个人史 生活习惯 嗜好和职业 地方病接触史 不洁性生活史婚姻史 月经生育史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女 月经状况 孕育情况家族史 三代人健康 疾病及死亡情况 有无类似或
10、家族遗传疾病,再次或多次入院记录书写格式,主诉 记录患者本次入院的 主要症状（或体征）及持续时间现病史 首先对本次住院前 历次有关住院诊疗经过进行小结 然后再书写本次入院的现病史,体格检查书写格式,记录基本项目 体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 黏膜 全身浅表淋巴结各系统体格检查要点 头部及其器官 颈部 胸部（胸廓 肺部 心脏 血管）腹部（肝 脾等） 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 专科体格检查项目 按视 触 叩 听等顺序详细检查,专科情况书写格式,外科应记录与手术疾病相关的 疾病诊断依据 和病变范围及相关情况妇科应记录 女性生殖器相关情况神经科应记录头颅病变的 定性定位和病
11、变范围,体格检查评价要求,项目齐全 填写完整 正确 心界及某些阳性体征（如脾大等） 必要时用图表示与主诉现病史相关查体项目有重点描述 与鉴别诊断有关的体检项目充分专科检查情况全面 正确 （限有专科要求的病历）,辅助检查书写格式,入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果应分类按时间顺序记录检查结果如系在其他医院所作检查 应当写明医院名称及检查编号无辅助检查时可写空项或暂缺,入院记录的质量评价,初步诊断疾病的常见症状在现病史有详细记录初步诊断疾病的常见体征在体格检查有详细记录初步诊断疾病的相关病史和辅助检查有记录主诉与现病史一致 现病史内容齐全初步诊断合理 诊断疾病名称规范 主次排列有序 药
12、物过敏史详细准确书写医师与审核医师须签全名,病程记录格式要求,病程记录为分段连续性记录 第一段为首次病程记录首行左起书写记录日期 重要记录标明书写时间 居中标明重要记录的名称 另起行空两格书写记录内容末行近右侧医师签名,病程记录间隔时间要求,入院首次病程记录（8小时内） 主治医师查房记录（48小时内）出现病情变化随时记录并注明时间病危患者至少每天记录一次病重患者至少每二天记录一次病情稳定患者至少三天记录一次出院当日有病程记录,首次病程记录书写格式,第一行起始写记录的日期和时间 居中写“首次病程记录”第二行起记录 病例特点 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义 的阴性症状和体征等 提出初步诊断和诊断依
13、据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 具体的检查及治疗措施安排医师在末行由近右侧签名并标明职称,首次病程记录评价要求,由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成将入院病史 体检及辅助检查归纳提炼 写出病例特点 要求重点突出 逻辑性强拟诊讨论紧扣病例特点 写出对诊断的分析思考过程 阐述诊断依据及鉴别诊断 必要时对治疗中的难点进行分析讨论针对病情制定具体明确的诊治计划 体现出对患者诊治的整体思路,上级医师查房记录书写格式,首行居中书写医师查房记录 注明查房医师的姓名和职称查房记录内标明医师查房指示及内容记录医师签名和查房医师签名由查房医师书写的记录 可无标题及查房指示
14、但签名时需注明职称,上级医师查房记录要求,主治医师首次查房记录显示 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等主治医师查房记录间隔视病情和诊疗情况确定 对病情的分析和诊疗意见等同时有科主任或（副）主任医师查房记录 对病情的分析和诊疗意见等,上级医师查房记录评价要求,上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成记录上级医师查房对病史有无补充 查体有无新发现 对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱主治医师日常查房记录内容包括对病情演变的分析 明确诊疗措施 评价诊疗效果副主任以上医师日常查房记录 有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见对确诊困难或疗效不确切的病例 召集有关人员进行疑难病例讨
15、论主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上,术前小结书写格式,第一行居中书写“术前小结”患者姓名 性别 年龄简要病情 术前诊断 手术指征拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式注意事项手术者术前查看患者相关情况已行术前讨论的小结意见,术后首次病程记录书写格式,第一行居中书写“术后首次病程记录”患者姓名 性别 年龄手术时间 术中诊断 麻醉方式手术方式 手术简要经过术后生命指标监测结果和处理措施术后应特别注意观察的事项,抢救记录书写格式,第一行居中书写“抢救记录”记录日期和时间病情变化情况和危急值抢救时间(具体到分钟)抢救措施和知情告知参加抢救的医务人员姓名及职称,死亡时抢救记录书写要
16、求,病情变化和上级医师指导抢救情况对病人家属的病情告知抢救措施 经过和抢救时间确认死亡的证据死亡诊断和死亡直接原因,围手术期记录评价要求,有术前小结择期中等以上手术 有手术者参加的术前讨论记录有手术者术前查看患者的记录有手术前一天病程记录有麻醉师术前查看 术后访视患者的记录手术记录由手术者在术后24小时内完成麻醉记录由麻醉于术后即刻完成术后病程记录由参加手术者在术后即刻完成术后连续三天 每天至少一次病程记录 术后三天内有手术者查看患者的记录,出院记录和死亡记录格式,第一行居中书写“出院记录”一般项目 包括入院与出院日期 住院天数入院时情况 入院诊断诊疗经过和出院时情况出院诊断 出院医嘱第一行居
17、中书写“死亡记录”出院诊断改为死亡诊断和死亡原因取消出院医嘱,出院（死亡）记录评价要求,于患者出院（死亡）24小时内完成 记录内容包括主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院（死亡）诊断 出院医嘱死亡记录应记录病情演变 抢救经过 死亡原因 死亡时间具体到分钟出院诊断依据充分 诊断明确 全面住院期间诊断治疗方案合理 符合诊疗规范要求死亡病例讨论记录内容符合规范 在患者死亡一周内完成,病重（病危）护理记录格式,患者姓名 科别 住院号 床位号 页码记录日期和时间（具体到分钟）出入液量 体温 脉搏 呼吸 血压 等病情观察护理措施和效果护士签名,特殊记录格式要求,特殊记录为单（另）页书写的记录
18、记录内容和格式按相关规定 印制和填写病历讨论一式两份 一份放置于病历中 一份放置于病区病历讨论本内住院病案首页填写完整,侵入性诊疗操作记录书写格式,侵入性诊疗操作项目名称日期时间和名称诊疗操作步骤诊疗操作结果及患者一般情况操作过程是否顺利 有无不良反应操作后注意事项及是否向患者说明记录者签名和指导医师签名并注明职称,会诊记录书写格式,分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录 包括一般项目 患者病情摘要及诊疗情况 申请会诊的理由和目的 申请会诊医师签名会诊意见记录 会诊意见 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称 会诊时间及会诊医师签名,术前讨论记录书写格式,讨论日期 时间 参加和主持人姓名患者姓名
19、 术前准备情况手术指征 手术方案分段记录参加讨论者的姓名 职称和讨论意见主持人小结意见 包括是否同意手术 手术预案 可能出现的意外及防范措施记录者签名,麻醉术前访视记录格式,患者姓名 性别 年龄 科别 病案号患者一般情况 简要病史与麻醉相关的辅助检查结果拟行手术方式 拟行麻醉方式麻醉适应证及麻醉中需注意的问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字并填写日期,手术记录书写格式,患者姓名 性别 科别 病房 床位号 住院号手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称手术开始和结束时间 手术持续时间手术者及助手姓名 麻醉方法手术经过术中出现的情况及处理等手术医师或第一助手签名,手术安全核查记录书写格式,患者身份 手术部位
20、 手术方式麻醉及手术风险手术使用物品清点输血的患者血型 用血量手术医师 麻醉医师和巡回护士 三方核对确认并签字,手术清点记录书写格式,姓名 住院病历号（或病案号）手术日期 手术名称术中所用各种器械和敷料数量 的清点核对巡回护士和手术器械护士签名,麻醉术后访视记录格式,患者姓名 性别 年龄 科别 病案号患者一般情况麻醉恢复情况 清醒时间术后医嘱 是否拔除气管插管等 如有特殊情况应详细记录麻醉医师签字并填写日期,疑难病例讨论记录书写格式,讨论日期 患者姓名 住院号主持人及参加人员姓名和职称病情摘要分段记录各位医师的讨论意见 起始处注明医师姓名和职称主持人小结意见记录者签名,死亡病例讨论记录书写格式
21、,讨论日期 患者姓名 住院号主持人及参加人员姓名和职称病情摘要分段记录各位医师的讨论意见 起始处注明医师姓名和职称主持人小结的死亡诊断及死亡原因记录者签名,住院病案首页填写要求,按卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫医政发201184号的规定逐项书写病人的出生日期完整的诊断记录病理或病原学诊断及取材方法用红笔标明过敏药 无过敏注明无药物过敏史签名各栏不空项 如无住院医师时应由上级医师代签,特殊记录的质量评价,出现特殊情况时应有相应的特殊记录特殊记录的格式符合规范要求记录内容准确 符合要求有记录者签名和审核的上级医师签名住院病案中的诊断与出院或死亡记录中 填写的出院诊断或死亡诊断一致诊断完整 食
22、管癌写明部位和癌肿类别及分期 急性心肌梗死写冠心病标明梗死部位,知情同意书签字要求,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时由其法定代理人签字患者因病无法签字时由其授权的人员签字为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医院负责人或者授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书,手术同意书书写格式,患者姓名术前诊断 手术名称术中或术后可能出现的并发症手术风险患者签署
23、意见并签名手术医师签名,麻醉同意书书写格式,患者姓名 性别 年龄 病案号 科别术前诊断 拟行手术方式 拟行麻醉方式患者基础疾病 可能对麻醉产生影响的特殊情况麻醉中拟行的有创操作和监测麻醉风险 可能发生的并发症及意外情况患者签署意见并签名麻醉医师签名并填写日期,输血治疗知情同意书书写格式,患者姓名 性别 年龄 科别 病案号 诊断输血指征 拟输血成份输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果患者签署意见并签名医师签名并填写日期,特殊检查治疗同意书书写格式,特殊检查或特殊治疗项目 名称 目的 必要性可能出现的并发症及风险估计所需费用患者或委托人签名医师签名,病危（重）通知书书写格式,患者姓名 性
24、别 年龄 科别通知日期和时间目前诊断和病情危重情况患方签名医师签名一式两份,知情同意书评价要求,手术 麻醉 输血及侵入性诊疗操作病历 有患者签署意见并签名的知情同意书知情同意书记录规范使用自费项目 有患者签署意见并签名的知情同意书选择或放弃抢救措施 有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书患者不能亲自签署时 代签者有患者的授权委托书,病情告知书书写格式,患者姓名 性别 年龄诊断疾病的疗效预测病情变化或病人搬动可能出现的危险拒绝检查或治疗可能出现的风险患者家属确认对风险的认知患者家属知情签名 告知的日期和时间 医师签名,知情同意书的质量评价,书写有各种必要的知情同意书确诊或病情变化应及时告知 住院期
25、间至少有一次病情告知 知情同意书各项内容清楚明白患者或家属及关系人签字清晰 不能签字者由医务人员写出签字人姓名 由应签字人按指印医师签名应清晰 使用图章同时应有签名无“后果自负”等不恰当语言,医嘱书写格式要求,多项同一日期和时间的医嘱 起始和终末行注明日期时间 医师签名 中间可用两点代替每项医嘱包含一个内容 时间具体到分钟医嘱不得涂改抢救患者下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 经医师认可后执行 抢救结束后即刻据实补记医嘱,临时医嘱开具要求,每个检验或检查项目单独一行药物过敏皮试单独一行 写明药物皮试 其后标注一括号 如皮试结果为阳性 需用红笔书写“+”某些短期治疗可开出执行时间 如鼻导管吸氧2小
26、时（2L/分）出院带药书写药名 单药剂量和数量 并标明出院带药,开具医嘱的质量评价,字迹清楚 用词准确 无涂改长期医嘱和临时医嘱区分明确每项医嘱有明确的开具或停止时间 医嘱内容清楚 完整 规范 禁止有非医嘱内容无不规范用词 无中英文混用 如NS GS 先锋 大便常规 吸O2 正规RI每项医嘱开具或停止均有医师亲笔签名,检验检查单书写要求,申请单和报告单项目填写齐全申请医师和报告医师及审核医师签名完整申请或送检日期与报告日期间隔符合要求检查报告内容规范 不能仅写出疾病名称复查或多次同项检查 应标明异常改变的动态变化情况,辅助检查单评价要求,住院48小时以上有血尿常规化验结果 或转抄门诊化验结果输血病例中有输血前九项检查报告单 或化验结果记录手术病例术前完成常规检查 血常规 尿常规 肝功 肾功 出凝血时间 HbsAg 血型 心电图 胸片等危急值结果有标记辅助检查报告单粘贴整齐规范 准确无误住院期间检查报告单完整无遗漏,疾病诊断和治疗是一个不断认知的过程,病历反映疾病的诊疗过程 病历显示医疗内涵质量 病历折射医院的诊疗和管理水平,
