1、2016“营养性佝偻病全球共识”解读,2,主要内容,佝偻病概念诊断治疗预防,3,营养性佝偻病的概念,4,概念,“营养性佝偻病(Nutritional Rickets)” 概念: 是由于儿童维生素D缺乏和/或钙摄入量过低 而导致生长板软骨细胞分化异常 生长板和类骨质矿化障碍的一种疾病 概念明确了“病因” 强调了“病理”,5,1986年：婴幼儿佝偻病本病是维生素D不足使体内钙、磷代谢失常钙盐不能正常地沉着在骨骼的生长部分以致骨骼发生病变同时影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官功能2008年-第7版儿科学：“营养性维生素D缺乏性佝偻病”是由于儿童体内维生素D不足使体内钙、磷代谢紊乱产生的一种骨骼病变
2、为特征的全身慢性营养性疾病 典型特征是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全 2013年-第8版儿科学： “营养性维生素D缺乏性佝偻病”是由于儿童体内维生素D不足导致钙和磷代谢紊乱，生长着的长骨干骺端生长板和骨基质矿化不全，表现为生长板变宽和长骨的远端周长增大，在腕、踝部扩大及软骨关节处成串珠样隆起，软化的骨干受重力作用和肌肉牵拉出现畸形。,6,我国传统定义,Holick, MF. Molecular Aspects of Medicine. Dec 2008. 29(6). 361-368.,调控细胞生长防止癌症,调控免疫功能抗感染防止自身免疫性疾病,钙磷代谢骨健康血压胰岛素合成糖尿病心血管疾病
3、,自分泌旁分泌作用,内分泌作用,7,维生素D生物作用,“营养性佝偻病”病理生理,维生素D缺乏或膳食钙摄入量低致使血清钙浓度呈降低趋势为维持血清钙正常PTH刺激破骨细胞骨吸收，释放骨骼储存钙入血 PTH升高，肾脏磷重吸收则减少，发生低磷血症从而使机体发生骨病，即佝偻病佝偻病的本质是维生素D缺乏或钙缺乏导致的骨病,8,9,佝偻病的本质是维生素D缺乏或钙缺乏导致的骨病,10,诊断,11,营养性佝偻病的诊断：通过病史、体格检查和生化检测，做出临床诊断 临床诊断强调病史和体格检查通过放射影像学，予以确诊 实验室检查特征： 25羟维生素D、血钙和血磷及尿钙：下降 血清PTH、碱性磷酸酶（ALP）和尿磷：升
4、高共识认为 仅凭生化检测指标：既不能诊断营养性佝偻病 也不能鉴别原发因素是维生素D缺乏还是膳食钙缺乏 维生素D和钙共同缺乏也很常见,12,佝偻病诊断,血生化指标和放射学的价值,共识指出血清25-羟维生素D检测对营养性佝偻病诊断极有帮助， 但并不适用于人群筛查血清ALP水平升高，已被用于营养性佝偻病筛查急性疾病、药物、肝脏疾病、生长突增以及婴幼儿时期 均可导致ALP升高血清ALP和25羟维生素D都不推荐作为佝偻病筛查指标 不推荐对无症状患儿做放射学检查以诊断佝偻病,13,维生素D状况分级,根据血清25羟维生素D水平把维生素D状况采用四个等级： 50nmol/L，充足（Sufficiency） 3
5、0-50nmol/L，不足（Insufficiency） 250nmol/L，中毒（Toxicity）强调保持25羟维生素D水平高于50nmol/l的重要性25羟维生素D水平长期低于30nmol/l，有营养性佝偻病危险值得注意的是：25羟维生素D浓度30nmol/l儿童，也患佝偻病25羟维生素D浓度低的儿童，却未患佝偻病佝偻病发生是一个缓慢过程，是维生素D长时间缺乏结果一个时间节点的血清25羟维生素D水平 并不能反映机体一段时间内维生素D状况,14,关于维生素D中毒,伴随血清25羟维生素D浓度的升高 发生过量或中毒的风险必然增加维生素D中毒是以发生高钙血症与否为诊断标准当血钙呈现增高趋势时，甲
6、状旁腺激素分泌被抑制 以减少肾小管对钙的重吸收，此时会有尿钙排出增多 进而出现高钙尿症通过尿钙排出量比血钙 更能较早反映机体维生素D过量的倾向这是今后需要关注的研究内容,15,关于维生素D中毒,该共识所定义的“维生素D中毒” 分以下三种情况：1、高钙血症和血清25羟维生素D250nmol/l 伴有甲状旁腺激素(PTH)抑制和高钙尿症，诊断维生素D中毒2、存在高钙血症伴甲状旁腺激素抑制和药理剂量维生素D病史 也可诊断维生素D中毒3、当出现药理剂量维生素D相关的症状性高钙血症 也要考虑维生素D中毒维生素D中毒的病理基础是高钙血症 高浓度25羟维生素D导致高钙血症、高钙尿症长时间持续存在会发生肾钙质
7、沉着症和肾功能衰竭谨慎地将250nmol/l水平作为推荐血浆25羟维生素D的最高限值 成人共识，把25羟维生素D250nmol/l作为维生素D过量 375nmol/l为维生素D中毒,16,钙营养状况分级,该共识，根据膳食钙摄入量 将钙营养状况分为： 缺乏（Deficiency），500mg/d,17,2011年，IOM推荐了婴儿、儿童和成人适宜的钙摄入量（AI） 婴儿适宜摄入量以母乳钙含量为基础0-6月龄和6-12月龄婴儿适宜摄入量：200/d和260mg/d对于1-18岁人群，钙需要量为700-1300mg/d2013年，中国居民膳食营养素参考摄入量0-6月龄和6-12月龄婴儿适宜摄入量：2
8、00和250mg/d1-18岁人群钙推荐摄入量600-1000mg/d推荐摄入量，满足98%人群的摄入量2013-中国膳食指南,18,膳食钙摄入量,维生素D和钙的相互关系,单独低维生素D状况或低钙营养状况 只要维生素D和钙之一正常，就不会导致佝偻病当维生素D和钙不足或缺乏，则发生佝偻病,19,二者比例关系不同，所呈现的疾病历程,治疗,20,营养性佝偻病治疗,关于剂量和维生素D与钙同补： 治疗营养性佝偻病的维生素D最小推荐剂量： 2000IU/d(50ug) ，疗程至少是3个月补钙和补维生素D同时进行关于钙的补充：可从膳食摄取，或额外口服补充钙剂不需考虑年龄和体重因素，元素钙摄入量至少为500m
9、g/d100ml纯牛奶，含钙大约100mg,21,治疗3个月后，评估治疗反应，以决定看是否需要进一步治疗,22,2000IU/d为最小剂量再大的维生素D剂量，也认为是安全的 维生素D安全性评估是以高钙血症和/或高钙尿症为监测指标维生素D治疗中，极少数个体出现高钙血症和/或高钙尿症高钙血症和/或高钙尿症大都发生在大剂量冲击疗法时 如维生素D一次给予30万IU-60万IU单次冲击疗法。不要反复冲击疗法！,23,营养性佝偻病治疗的维生素D剂量,营养性佝偻病儿童和青少年膳食维生素D和钙都很低联合应用钙和维生素D更为合理以ALP 350U/l和放射学作为佝偻病接近痊愈治疗终点把患儿治疗方法分为三类1、钙
10、和维生素D同补2、单独补钙 3、单独补维生素D 钙和D同补和单独补钙的效果接近，均好于单独补D,24,钙和维生素D同补,维生素D制剂口服抑或肌注？,推荐口服给药：口服用药，比肌注，更快恢复25羟维生素D水平志愿者口服或肌注60万IU维生素D口服者，25羟维生素D高峰出现在第30天肌注者，25羟维生素D高峰出现第第120天,25,关于每日疗法或单剂冲击疗法,推荐每日疗法作为一线治疗方法冲击疗法：一些特殊情况下，为保证依从性，冲击疗法可能更实用 15万、30万和60万IU 3种不同剂量维生素D制剂单次口服 30天内，并不影响佝偻病的改善率 8名受试者（30万IU组2名，60万IU组6名）发生高钙血
11、症单剂口服维生素D 30万IU或60万IU12周时，所有儿童放射学显示痊愈，ALP和PTH都显著降低5名（6.5%）出现高钙血症，其中30万IU组2名和60万IU组3名,26,每日疗法时 维生素D2和维生素D3具有相同的效应单次大剂量冲击疗法时 优先选择使用维生素D3 因为相对于维生素D2，维生素D3具有更长的半衰期,27,关于维生素D2和维生素D3,维生素D疗程至少12周一次肌注60万IU维生素D3 每周一次给6万IU维生素D3，持续10周以上两种方法，临床效果相同推荐最短疗程12周，能达到基本痊愈，使ALP恢复正常一次性冲击疗法，操作简单和依从性好任何一种疗法之后，都需要持续补充维生素 D
12、和钙,28,疗 程,预防,29,营养性佝偻病预防,对所有婴儿（刚出生至12月龄）：400IU/d维生素D12月龄以上的所有儿童至少需要：600IU/d 维生素D常规补充维生素D 400IU/d的婴儿和儿童 均没有出现放射学表现的佝偻病病例报道 对于婴儿和儿童，补充维生素D 400IU/d 足以预防其出现佝偻病放射学特征婴儿的400IU/d或1岁以上儿童的600IU/d 是以预防佝偻病作为目标,30,营养性佝偻病预防,每天补充400IU维生素D，持续12个月之后，97%婴儿25羟维生素D水平维持在50nmol/l 以上补充剂量800IU/d和1200IU/d，并没有额外增加骨密度 每天补充160
13、0IU增加潜在中毒风险25羟维生素D25nmol/l 婴儿，一次大剂量给予10万IU，可以维持25羟维生素D在37.5nmol/l以上长达3个月 并且不发生高钙血症该共识：不推荐对健康儿童进行常规25羟维生素D检测也无补充维生素D后，所应达到的血清25羟维生素D阈值把“25羟维生素D浓度检测” 作为一项公共健康政策 也是不切合实际的！,31,营养性佝偻病预防,关于钙补充低钙饮食是导致发展中国家营养性佝偻病的重要原因在低收入国家，乳制品摄入量低、钙摄入不足 是12月龄以上儿童患营养性佝偻病的高危因素与维生素D自然界分布不同，自然界含钙食物较为丰富 因此提倡补给儿童天然食物来源的钙IOM对1-3岁
14、儿童（最易患营养性佝偻病的年龄段）的钙推荐摄入量为500mg/d钙强化食品可为儿童提供足够钙摄入量美国超过1100种食物强化钙 乳制品能满足青少年65%钙摄入量英国，加钙面粉是青少年女生钙摄入的主要来源（占16%）,32,富含维生素D的食物十分有限 日常饮食对提高人体维生素D状况无作用两种方式可供选择： 强化维生素D食品 维生素D补充剂强化维生素D和钙的主食 能预防佝偻病，改善婴儿、儿童和青少年的维生素D状况维生素D补充剂 是独立于营养品之外可行又易被接受的确保适量维生素D 摄入的方法,33,关于维生素D的补充方式,小结,良好维生素D和钙营养状况是机体健康的基础 从健康角度，而不是疾病角度认识维生素D和钙维生素D和钙缺乏是可预防的提倡维生素D和钙同补,34,谢谢！,35,
