1、 青羊区新建 创新创业载体 申请表 申报年度： 填报时间 ： 一、基本情况 （一）载体基本情况 载体名称 地址 载体类别 科技创业苗圃 科技企业孵化器 专业楼宇 众创空间 申报单位 开户行 账号 联系人 联系电话 运营单位名称 注册地址 注册资本 运营单位性质 事业单位 国有企业 有限责任公司 股份有限公司 民 营企业 外商投资企业 港澳台商投资公 司 民办非企业 内设机构 其他 负责人 联系电话 座机 联系人 联系电话 电子邮箱 管理团队人数（人） 其中 ：专科 人，本科 人，硕士 人，博士 人； 取得科技企业孵化器从业人员资格 人 。 载体房屋产权性质 自有产权 租赁 受托管理 其他 载体
2、自主支配 面积（ ） 其中： 入驻企业用 ；办公用 ； 公共服务用 ；闲置 ；其他 。 载体资产 其中：财政投入 万元 ； 企业投入 万元 ； 社会组织投资 万元 ； 其他投资 万元 。 上年度总收入 其中：综合服务收入 ；物业收入 ； 投资收入 ； 各 级财 政 资助 ； 其他收入 ； 利润 （万元） 税收 （万元） 载体自有孵化资金（万元） 上年度孵化资金支出总额 （万元） 上年度获得孵化资金的企业数 （万元） 可提供服务类型 物业服务 创业辅导 创业咨询 创业培训 公共财务 法律咨询 会计咨询 知识产权 免费入驻（ _月） 其他 （二）载体公共服务机构 情况 公共（技术）服务平台数 公共
3、技术服务平台总收入（万元） 投入 公共（技术）服务平台资金 （万元） 其中：自有资金 ；政府资助 ； 合作中介机构数 其中：专利代理 ； 法律代理 ； 投融资 ； 担保 ； 银行 ； 其他 ； （三）在孵企业基本 情况 入驻企业数 其中：高新技术企业 ； 创新型企业 ； 先进型服务企业 ； 已上市企 业 ； 留学生创办企业 ； 累计毕业企业数 其中：上年上市企业 ； 上年被兼并和收购企业数 ； 上年收入达千万元企业数 ； 上年在孵企业数 上年毕业企业数 上年退出企业数 入驻企业总人数 本科以上人数 本科以上占所有人员比例 “千人计划”人数 “百人计划”人 数 “高层次人才”人数 上年专利申请总
4、量 上年专利授权总量 上年发明专 利授权量 上年软件著作权登记数 专利申请总量 专利授权总量 发明专利授权量 软件著 作权登记数 已申请专利的入驻企业数 已申请专利的企业占入驻企业比例 本单位承诺： 1.上述填报内容及所提供的材料真实、有效，如有虚假，本单位承担由此引起的一切责任。 2. 该载体为青羊区培育、孵化科技企业，载体内的在孵企业工商税务登记均在青羊区。 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日 推荐单位意见 （盖章） 年 月 日 科经局审核意见 （盖章） 年 月 日 附件： 1.创新创业载体的管理和服务制度； （必备材料） 2.申请单位营业执照、税务登记证、机构代码证复印件（三证合一
5、或五证合一的仅需提供创新创业载体运营机构营业执照复印件）并加盖企业鲜章； （必备材料） 3.入驻企业（团队）工商营业执照、税务登记证、入驻协议复印件； （必备材料） 4 载体房屋产权证或租赁合同复印件； （必备材料） 5.运营机构能提供的各类服务的佐证材料，如创业导师、投融资对接、培训交流，以及与中介服务机构的合作协议 复印件 等。 （据实提供） 6.高校院所有关创新创业载体建设有关文件。 （据实提 供） 二、载体运营团队信息表 （可添页） 姓名 职务 学历 资质证 年龄 备注 二、入驻企业（团队）情况汇总（ 可添页 ） 序号 企业名称 组织机构代码 /统一社会信用代码 技术领域 注册时间 注册资本 入驻时间 孵化场地 (平方米 ) 上一年 销售收入（万元） 企业联系人 联系电话 邮箱 备注 注： 1、 未注册公司的团队，在企业名称列填写团队名称，组织机构代码 /统一社会信用代码 放空白 。 2、技术领域填写电子与信息，生物、医药，新材料，光机电一体化，新能源、高效节能，环境保护，航空、航天，地球、空间，海洋工程，核应用，现代农业及其他。
