1、儿科抗菌药物合理应用(2015年),扬州市妇幼保健院（药事科 张鹏飞）,抗网填报工作中，用药合理性评价是整个填报工作中的重点和难点，围手术期用药评价，有明确的规范，儿（内）科用药多为治疗性使用抗菌药物，合理性评价相对复杂。,儿童药动学特点 儿科抗菌药物合理使用评价 病例分析,儿童期，尤其是婴幼儿期，是感染性疾病高发年龄段，抗菌药物使用频率高，而抗菌药物使用，不仅要考虑药效学特点，还要考虑药动学特点。 由于儿童期不同阶段小儿体重、对药物代谢及生理特征影响，疾病种类差异，儿童期抗菌药物使用有不同于成人的特点。,新生儿（出生28天内）药动学特点：药物的吸收新生儿出生后的24-48小时内，胃液pH约为
2、1-3，出生后10天左右回升至6-8，接近中性，然后渐降，至2岁后才逐渐达到成人水平。新生儿口服抗菌药物吸收差异较大，应密切观察疗效，注意调节剂量。新生儿肠管相对成人长，吸收面积相对增大，肠壁薄，粘膜血管丰富，通透率高。药物更易吸收血药溶度达峰时间也快，药物稍有过量即会引起不良反应。,药物分布新生儿体液总量一般约为体重的80%（成人60%），水溶性药物相对分布容积增大，血中药物浓度相对变低。按体重计算药量则应需要相对较大的剂量。新生儿脂肪含量低，脂溶性的药物分布容积相对较小，血中游离药物浓度增大，易出现中毒。新生儿的脑组织富含脂质，血脑屏障发育尚未完善，脂溶性的药物易分布入脑，而发生中枢神经系
3、统的不良反应，不过，易被药物透过的血脑屏障，亦可有利于抗菌药物对细菌性脑膜炎的治疗。,与血浆蛋白的结合率：新生儿血浆蛋白含量少，药物与其结合率较成人低，造成游离血药浓度过高，使其药理作用增强而发生不良反应甚至中毒。由于新生儿出生后红细胞大量破坏，不但造成血胆红素浓度很高的生理性黄疸。胆红素与药物竞争结合血红蛋白，导致：1、药物的游离型浓度增高出现毒性。2、胆红素被置换，发生高胆红素血症，进入脑脊液与脑核蛋白结合引起核黄疸。如头孢曲松。,药物的代谢新生儿的肝脏约占体重的4%（成人2%），但由于新生儿肝未发育成熟，在解毒、结合等代谢功能方面是很薄弱。主要经肝脏代谢的药物如：氯霉素，需个体化给药，不
4、能进行血药浓度监测的，不可选用。,药物的排泄新生儿肾脏的清除功能较差，可使药物的浓度过高，半衰期延长。主要经肾脏排泄的药物青霉素类、头孢类减量使用。如：阿莫西林克拉维酸钾儿科为每次30mg/公斤，每8小时给药一次。新生儿每次30mg/公斤，每12小时给药一次。肾脏毒性大的抗菌药物如万古霉素，必须进行血药浓度监测，个体化给药。综上所述：新生儿的用药不能简单的按照婴幼儿用药的用法用量，更不能参照成人的用药。,婴幼儿期生长发育迅速，体格发育显著加快，各器官功能的功能也日趋成熟，但发育依然尚未成熟。所以婴幼儿用药仍应考虑药物的吸收、分布、代谢、排泄情况慎重用药。,儿科抗菌药物使用合理性评价品种选择1、
5、根据病原学种类及药敏试验结果，并结合患儿病情和生理功能状况选用抗菌药物。2、在不能得到病原菌种类及药敏试验的情况下，先经验用药。经验用药要选择能覆盖主要病原菌的药物，以降低治疗失败的危险性。,我院几种儿科的常见病的经验用药：,急性支气管炎细菌、病毒都可能成为病原菌。小婴儿和病程大于7天的患儿，细菌感染的可能性大大增加。最主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。经验用药：在白细胞总数偏低或正常范围，C-反应蛋白正常，考虑为病毒感染，予对症治疗。细菌性支气管炎经验性治疗首选青霉素类如青霉素、阿莫西林，也可选头孢呋辛、头孢克洛。,社区获得性肺炎（CAP）由病毒（呼吸道合胞病毒、流
6、感病毒、副流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒）、细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌）、支原体、衣原体。出生20天后各年龄期小儿CAP首位细菌病原菌为肺炎链球菌。3月-5岁小儿流感嗜血杆菌常见。6个月以内的小儿肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌多见。5岁以上支原体感染常见。经验用药：轻症，门诊予口服头孢克洛，阿莫西林，不能口服的予静滴阿莫西林，阿莫西林克拉维酸钾。中、重度感染，住院治疗可选用头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。怀疑有支原体感染时可以联合使用大环内酯类和头孢菌素类抗菌药物。,感染性腹泻常见病原菌有轮状病毒、腺病毒、大肠埃希菌、空肠弯曲菌、志贺痢疾杆菌等。经验用药：病毒
7、感染采用补液和支持疗法。细菌感染选二、三代头孢。同时有抗菌药物使用史，考虑抗菌药物相关性腹泻可能。病原菌为艰难梭菌，轻症采用微生态制剂，重症予甲硝唑或万古霉素。,尿路感染病原菌以革兰阴性杆菌感染为主，主要是大肠埃希菌，也有革兰阳性球菌和真菌感染。经验用药：轻症口服阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛。中、重症用二、三代头孢类，如：头孢曲松、头孢呋辛、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦。,化脓性脑膜炎病原菌与患儿年龄密切相关。新生儿时期以B族溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌K1菌株常见。婴幼儿多由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌所致。学龄前和学龄儿童以脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌感染更为多见。经验用药选用氨苄西林、青霉素、头
8、孢曲松。,给药剂量根据照药品说明书剂量，按公斤体重计算。重症时使用时按照治疗量上限给药，轻症时按照治疗量下限给药。中枢神经系统感染时按照治疗量上限给药，单纯性下尿路感染时按照治疗量下限给药。最大剂量不宜超过成人剂量。常见问题：给药剂量超说明书用量。,给药途径轻症并能口服患儿，选用口服吸收完全的药物，不必采用静脉或肌肉给药。口服药物要考虑到患儿的依从性。新生儿宜采用静脉给药。口服抗菌药物吸收差异性大，肌注吸收不规则且以发生注射部位红肿、结节、坏死等不良反应。,给药次数严格按照药品说明书，但同时要注意不同年龄患儿及肝肾功能异常患儿对抗菌药物吸收、分布、代谢和消除的差异。常见问题：如每12小时一次，
9、就不应把两瓶输液中稍间隔就算作每12小时一次。,疗程抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般宜用到体温正常、症状消退后72-96小时。但如化脓性脑膜炎、溶血性链球菌扁桃体炎等需较长的疗程方能彻底治愈。可参考儿科各疾病的治疗疗程。常见问题：疗程过长，从入院到出院。,抗菌药物的更换一般患儿用药72小时或重症感染患儿用药48小时后，可根据临床反应或病原学检查结果的病原菌种类及药敏检查，决定是否需要更换抗菌药物。常见问题：患儿在用药后，治疗效果不佳时，常见换药无依据情况。,儿科（小儿内科）的预防性用药抗菌药物用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；用于预防任何细菌入侵则往往无效。抗菌药物用
10、于预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药。则常常不能达到目的。患儿原发疾病可以治愈或缓解者，预防应用抗菌药物可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防应用抗菌药物则尽量不用或少用；对免疫缺陷者以严密观察其病情一旦出现感染征兆时在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤及应用肾上腺皮质激素等患儿。,中国药学会医院药学专业委员会儿科药学专业组,病 例 分 析,病例1（医嘱点评病例）儿科患儿，男，7月，9.8kg，10天前有咳嗽，渐加重，呈阵发性连声咳，有痰。入院前门诊予
11、“喜炎平、头孢替胺”输液治疗2天。停药4天后，病情反复。血常规白细胞7.37109/L ，中性细胞比率21.10% ， CRP5mg/L，血沉40mm/h,肝肾功能均正常。查体：T:36.2，P 110次/分，肺部闻及粗湿罗音及少许喘鸣音，结合胸片诊断为支气管肺炎。阿莫西林克拉维酸钾0.3g+0.9%氯化钠30ml /静滴 q8h入院后第3天，患儿有3次黄稀便，查大便常规示脓细胞1-2/HP,红细胞+。咽拭子病毒七项示副流感病毒3（+）。儿泻停颗粒 0.5包 口服 tid,干扰素10ug+0.9%氯化钠2ml/雾化 bid,入院后第7天患儿有发热，T38.2，无咳喘，血常规白细胞：4.7110
12、9/L 中性细胞比率35.20%，考虑为继发上呼吸道感染。用药：利巴韦林0.1g+5%葡萄糖100ml/静滴 qd 入院后第9天患儿体温仍有波动，偶有咳嗽，稍喘。用药：停用阿莫西林克拉维酸钾，改用阿奇霉素0.08g+5%葡萄糖 100ml/静滴 qd入院第10天患儿体温正常，偶有咳嗽。面部、躯干部密集大小不等的斑丘疹。医生考虑为病毒疹。入院第11天，患儿皮疹逐渐消退，予出院。分析：患儿全身出皮疹，除了有病毒疹可能，还应考虑有药物疹的可能。,分析：患儿为在院外发生的肺炎，为社区获得性肺炎，病原菌为有病毒、细菌、支原体、衣原体。根据患儿为婴儿，且病程长，根据血常规、CRP、血沉等检验结果，考虑为病
13、毒感染。小婴儿，病毒性肺炎易继发细菌感染，且血沉快，有合并细菌感染可能，可使用抗菌药物预防感染。常见病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等。入院后经验用药予阿莫西林克拉维酸钾，药物品种选择合理，使用剂量为常规量30mg/kg/次，q8h。患儿9.8Kg，使用0.3g，q8h。剂量、用药次数合理。,入院后3天，患儿有腹泻。病程中抗菌药物使用时间长，有抗菌药物相关性腹泻的可能，且患儿明确为副流感病毒3感染，血常规正常，患儿病情也有明显好转，可停用阿莫西林克拉维酸钾，服用微生态制剂。抗菌药物使用疗程不合理。患儿在治疗恢复期，发生了院内感染，典型的上呼吸道感染，有发热，但各项检
14、验结果均显示为病毒感染，仅需对症处理。而医生停用阿莫西林克拉维酸钾，使用阿奇霉素。阿奇霉素为无指征用药，更换药品不适宜。,病例2（查房病例）儿科患儿 男 26月，体重10kg，高热1天伴有流涕咳嗽入院。入院查体双侧扁桃体-肿大，表面脓苔，充血明显。诊断为化脓性扁桃体炎。入院后查血常规：白细胞23.59109/L 中性细胞比率26.10% 淋巴细胞比率66.20% ，降钙素0.45ng/ml。用药：头孢唑肟0.5g+5%葡萄糖50ml/静滴 q8h 热毒宁6ml+5%葡萄糖100ml/静滴 qd,入院后第四天，患儿仍有发热，T39以上，扁桃体肿大，咽部脓性分泌物增多。降钙素0.91ng/ml。用
15、药：药师查房，建议停用头孢唑肟，改用阿莫西林克拉维酸钾0.3g+0.9%氯化钠50ml/静滴q8h入院后第五天，患儿体温正常，咽部表面脓性分泌物减少。使用阿莫西林克拉维酸钾6天后，复查血常规白细胞9.16109/L 中性细胞比率17.30% 。扁桃体表面稍肿，未见脓性分泌物。予出院。,分析：患儿细菌感染明确，有抗菌药物使用指征，入院时已采血做细菌培养及药敏试验，在培养结果没出前，先予经验用药。药物的选择要能覆盖化脓性扁桃体炎常见病原菌。化脓性扁桃体炎常见病原菌为溶血性链球菌、葡萄糖球菌、肺炎双球菌等，使用青霉素类或一、二代头孢对上述致病菌有很好的效果。医生予头孢唑肟抗感染，药物选择不适宜。头孢
16、唑肟为三代头孢菌素，对革兰阳性球菌的效果不及一、二代头孢。用药误区：病情越重，选择头孢代数越高，选择的药物越贵。,药学查房建议：用药四天后，患儿体征未有好转，持续发热，降钙素升高，感染未能控制，停用头孢唑肟，使用阿莫西林克拉维酸钾，用法用量按照30mg/kg/次，每8小时一次。更换药物合理，阿莫西林克拉维酸钾用法、用量合理。,病例3（药学会诊病例）新生儿科患儿，足月儿，女，16天，体重4.19kg，有发热，入院查体：T：38.8，神志清楚，反应差，无抽搐，心率160次/分，两肺未及明显啰音。病程中，纳少，伴有吐奶，非喷射性。血常规白细胞4.82 109/L，中性细胞比率63.20%，CRP5.
17、6mg/L,降钙素88ng/L,诊断为新生儿感染。有脑膜炎可能。用药：头孢美唑0.16g+10%葡萄糖2ml/静脉注射，q12h。 喜炎平20mg+5%葡萄糖50ml/静滴，qd入院第二天，主诊医生查房，高度怀疑为化脓性脑膜炎，做脑脊液穿刺，做细菌培养、药敏、脑脊液常规。脑脊液常规示：浑浊，蛋白定型弱阳性，白细胞数4800 106/L。脑脊液生化示总蛋白6.9g/L,葡萄糖0.86mmol/L。降钙素88ng/ml根据检验结果，化脓性脑膜炎诊断明确。同时要求药学会诊。,分析：患儿明确有感染，并且有怀疑脑膜炎，常见脑膜炎病原菌，在新生儿时期以B族溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌K1菌株常见。药物
18、应选择对革兰阳性、阴性菌均有作用，且能够透过血脑屏障的抗菌药物。 该值班医生选择头孢美唑为抗感染药物。头孢美唑为头霉素类药物，抗菌谱跟二代头孢相似，但有抗厌氧菌的作用，抗菌活性较二代头孢略差。且对血脑屏障穿透能力差。为药物选择不合理。,会诊建议：抗菌药物使用应选择在脑脊液中浓度高的杀菌剂，在未明确病原菌前，采取两联抗菌药物头孢曲松+阿莫西林克拉维酸钾。使用剂量均为说明书最大量。头孢曲松100mg/kg/次，qd；阿莫西林克拉维酸钾30mg/kg/次，q12h。使用头孢曲松期间，患儿不使用含钙输液。使用糖皮质激素地塞米松，抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障，降低颅内压。停用头孢美唑，停用喜炎平
19、（中药注射剂，无适应症使用）,入院后第四天，患儿仍有发热，热峰39，血培养示链球菌，对万古霉素、头孢曲松、左氧、美罗培南、利奈唑胺敏感。已使用头孢曲松，但感染未能控制，病情未稳定。入院第八天，患儿仍有发热，热峰较高，T38.7，用药后效果不佳，查降钙素原32ng/ml,较前有下降。脑脊液细菌培养阴性，再次要求药学会诊。,会诊建议：跟据血培养结果为链球菌，药敏对头孢曲松、万古霉素、美罗培南、左氧、利奈唑胺。结合我院抗菌药物目录和新生儿药动学特点，选用美罗培南40mg/kg/次,q8h。停用头孢曲松+阿莫西林克拉维酸钾。,入院第10天，复查脑脊液示：外观透明，淡黄色。总蛋白3.7g/L,葡萄糖0.92mmol/L。病情好转。入院第12天，体温正常，复查降钙素原0.17ng/ml。继续使用美罗培南。入院第18天 体温正常，复查血常规白细胞10.72 109/L，中性细胞比率39.50%，入院第22天复查脑脊液 外观透明，无色。潘氏球蛋白试验阳性1+，细胞总数明显下降。病情好转，家长要求出院。,心得：抗感染治疗中，在没有微生物培养及药敏试验的情况下，经验用药就显得很重要，如何正确的选择抗菌药物是抗感染治疗的关键。抗感染治疗中，药物的用法用量，要充分考虑到儿童的药动学特点，根据药品说明书规定的用法用量使用，来确保用药的安全有效。,请 批 评 指 正！,
