1、全麻术后二次插管的病例分析,昆山市第三人民医院麻醉科朱龙昌,患者，女，49岁。因发现双侧甲状腺肿块一月余入院入院诊断：1、双侧甲状腺结节 2、未分化结缔组织病拟于2018年5月18日行双侧甲状腺腺叶切除术。,一般资料,患者既往有未分化结缔组织病病史4年，近两年发现肺纤维化，在苏州九龙医院给予口服强的松等治疗，控制尚可，无高血压、糖尿病、冠心病、结核等病史，无药物过敏史，无重大外伤及手术史。ASA评级级,术前访视,血常规,术前检查,血气分析,术前检查,肝肾功能 电解质,术前检查,心超：未见明显异常。心电图：心率81次/分，窦性心律，正常心电图,术前检查,5-16胸部CT：两肺平扫未见活动性病变。
2、,术前检查,肺功能： 未见明显异常,内分泌科会诊意见：继续原剂量强的松治疗。呼吸内科会诊意见：无特殊处理。,术前会诊,入室情况,5-18 术前用药：苯巴比妥钠0.1g,阿托品0.5mg肌注入室后开放右上肢静脉，有创左桡动脉血压监测 常规监测：HR 68次/分、SpO2 99% 、BP135/75mmHg麻醉选择：气管插管全身麻醉,诱导方法： 力月西2mg 芬太尼0.2mg 依托咪酯20mg 顺阿曲库胺10mg 可视喉镜下插入7.0钢丝气管导管，深度22cm麻醉诱导平稳,麻醉诱导,麻醉维持：丙泊酚6mg/Kg/h 瑞芬太尼0.2ug/Kg/min 右美托咪定0.2ug/Kg/h泵注麻醉机设置为容
3、量控制模式，TV475ml， f 12次/分,麻醉维持,麻醉记录单,手术时间9:45-11:50，用时2个小时，补晶体约700ml，胶体500ml。 术中出血10ml 尿量200ml。术中快速冰冻示左侧甲状腺乳头状癌。手术方式为双侧甲状腺叶切除术+左侧中央区淋巴结清扫术，手术过程顺利，术中患者生命体征平稳。,手术过程,11:50手术结束，停瑞芬前30min给予芬太尼0.05mg静推，手术结束后患者体动，呼之可睁眼，有自主呼吸，呼吸频率稍快20+，给予新斯的明1mg+阿托品0.5mg静推拮抗残余肌松，自主呼吸频率逐渐恢复至18-20次/分，潮气量350-400ml，SPO2 维持99%，11:5
4、8患者意识清楚，不能耐受气管导管，给予吸痰拔除气管导管，鼻导管吸氧，氧流量3L/min，生命体征HR75次/分，BP130/80mmHg， SPO2 95-99%,麻醉苏醒,12:00左右准备送PACU时，患者主诉头痛，随即呼吸频率加快，给予口头安慰，无效。患者双上肢出现无法自我控制的抽搐，给予面罩吸氧，立即请上级医师会诊，力月西1mg静推，患者逐渐恢复平静，呼吸频率减慢，仍间断抽搐；12:15患者再次烦躁不安，仍诉头痛不适，开始呼吸急促，再次给予力月西1mg，给药后患者突然丧失意识，呼叫不应，HR95次/分，BP135/78mmHg，SPO298%,立即给予丙泊酚100mg，气管插管，麻醉机
5、辅助呼吸。,二次插管,12:27气管导管内出现少量粉红色泡沫样痰，听诊两肺闻及少许湿性啰音。对症处理：给予速尿20mg静推，葡萄糖酸钙1g缓慢静推，氢化可的松250mg+5%葡萄糖100ml静滴，急查血气，电解质，胸片等，立刻请手术医生会诊，13:10患者意识清醒生命体征平稳，带管送ICU监护,二次插管后情况,血气分析,二次插管后检查,电解质,急查床边胸片：两肺未见明确活动性病变。,5-19 16：30 ICU患者于当日上午10:41脱机拔管改鼻导管吸氧，目前神志清，呼吸平稳，诉有轻度头痛，阵发性胸闷，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR75次/分 R16次/分 BP126/78mmHg
6、SPO299%,术后随访,5-20 16:00 外科病房患者于当日上午08:49分转出ICU监护病房。鼻导管吸氧，神志清，呼吸平稳，无明显胸闷气促等症状，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR67次/分 R18次/分 BP123/67mmHg SPO299% 患者于6月2日出院,术后随访,疑问,患者抽搐和头痛的原因？,肺水肿与肺纤维化是否有直接关系？,肺纤维化没有明确诊断依据时，麻醉应该注意哪些？,肺纤维化(PF)是多种间质性肺疾病(ILD)的共同终末期改变，患者起病隐匿，病程中出现进行性加重的气短、干咳、活动耐力严重下降、限制性通气功能障碍和换气功能进行性恶化，最终出现呼吸衰竭、右心功能不
7、全和死亡。PF病因分为四大类：(1)25的结缔组织病，(2)特发性间质性肺炎(IIP)(3)肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病。(4)其他类型，如肺泡蛋白沉着症等。,肺纤维化,患者既往有未分化结缔组织病，主诉感冒或剧烈运动后有胸闷气促等情况，在苏州九龙医院诊断为肺纤维化，肺储备功能约为正常值30%，给予强的松治疗后好转 。CT提示未见明显异常。肺功能未见明显异常。免疫风湿检查未见异常。内分泌、呼吸内科会诊意见均无特殊处理。,肺纤维化,手术时间9:45-11:50，术中共补液约1200ml，尿量200ml；体征：二次插管后气管导管内出现少量粉红色样泡沫痰，听诊双肺闻及少许湿性啰音。给予速尿20mg静推，
8、尿量共计2300ml。5-18 急查床边胸片未见明显异常。5-23胸部CT示两下肺炎症，双侧胸腔积液，两下肺膨胀不良。,急性肺水肿,急性肺水肿的原因：1、输液速度过快，短时间内输入过多的液体，使循环血容量急性增加，心脏负荷过重引起。2、患者原有心肺功能不良，多见于急性左心功能不全者，该患者疑似肺纤维化。,急性肺水肿,抽搐,抽搐的原因？甲状旁腺误切或损伤供血不足，术后根据钙离子、血清磷和甲状旁腺激素提示甲状旁腺损伤。处理：急查电解质 急查甲状旁腺激素 葡萄糖酸钙1g缓慢静推,有资料显示甲状腺术后头痛发生率在45%左右，术后出现头痛、呕吐症状多与患者甲状腺手术期间体位摆放的持续时间有关,时间越长出现症状比率越高。采用改变手术体位,尽量减少手术时间等措施可有效预防或减少甲状腺手术后头痛与呕吐的发生。,头痛,术前准备评估不足，针对患者主诉有肺纤维化还需做哪些检查明确诊断？术中应注意哪些麻醉事项？补液，术中补液1200ml，9:45-13:10手术室内共补液1500ml。抽搐原因？甲状旁腺损伤一般需要1-3日才有临床表现，患者术后即刻出现肢体抽搐。头痛，与甲状腺手术体位有关？是否可以排除癔症？,反思,感,谢,聆,听,
