1、关注门脉高压患者的肾功能谈腹水指南的演变,关注门脉高压患者的肾功能,谈腹水指南的演变,内 容,腹水的出现是肝硬化患者进入失代偿期的标志,1,Wong F et al. Gut. 2011 May 60(5)702-9.范开春. 肝硬化腹水发生机制 J中华肝脏病杂志 2003（3）,随着疾病进展，出现肾功能损伤并且逐渐加重,顽固性腹水基础上出现少尿，无尿以及恶心等氮质血症时的临床表现时即为HRS，常伴黄疸，低蛋白血症、肝性脑病、无蛋白尿。,急性肾损伤（AKI）是失代偿期肝硬化患者的常见并发症，与预后密切相关HRS是AKI的一种特殊形式，由极度血管舒张引起，是一种功能性失常而不是实质性损伤，且是一
2、种对扩容治疗无反应的肾前性AKI,HRS为急性肾损伤的一种特殊形式,Garcia Tsao, et al.Hepatology.2008,门脉高压引起的内脏血管舒张是肝硬化患者肾功能损伤发生HRS的关键因素,邵茉莉. 肝硬化腹水形成机制的研究现状. 世界华人消化杂志. 2013. 21(2)2. Lee_et_al-2009-Journal_of_Gastroenterology_and_Hepatology,腹水形成的关键因素2,门脉高压导致肾功能受损的机制,Wong F et al. Gut. 2011 May 60(5)702-9.王吉耀, 人民卫生出版社, 2008.第十六章肝硬化.,
3、1,AKI,肾脏血管过度收缩1：GFR,肾血流不足1：血流动力学 肾小球缺血 肾小球系膜收缩,低血钾，肝功 ：肾小管变性坏死2,AKI及HRS的发生率与肝硬化密切相关,医院内肝硬化患者发生急性肾衰竭（ARF）/急性肾损伤（AKI）的流行性和分型。百分率和数目是由引用文献的患者数相加得到的1。,1. Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology 2.Hampel H et al . Am J Gastroenterol 2001;96:2206-2210.3. Peron JM et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2702-2707. 4.
4、Terra C et al. Gastroenterology 2005; 129:1944-1953.5. du Cheyron D et al. Intensive Care Med 2005;31:1693-1699. 6.Wu CC et al. Clin Nephrol 2006;65:28-33.7. Moreau R et al. Gastroenterology 2002;122:923-930. 8.Fang JT. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1961-1969.,院内肝硬化患者（1564）,慢性肾衰竭1%3,ARF/AKI 2-619%
5、（293/1544）,肾前性3,7,868%(437/639),肾性（急性肾小管坏死，肾小球肾炎）3,7,832%(224/712),肾后性（阻塞性）71.5mg/dL，或24小时肌酐清除率40ml/min。 无休克、细菌感染及近期肾毒性药物使用史，无胃肠道液体丢失或肾脏,1. Arroyo_et_al-1996-Hepatology_(Baltimore,_Md.),2. Salerno F et al. Gut 2007 56 13101318,HRS的诊断和治疗指南的变迁,Bellomo R et al. Crit Care. 2004 Aug;8(4)R204-12,1.修订了基于尿量
6、的RIFLE标准：即肾功能损害风险，肾损伤，肾功能衰竭，肾功能丧失和终末期肾病,2. 提出表现sCr动态变化的基线标准,HRS诊断指南,HRS的诊断和治疗指南的变迁,1. Arroyo_et_al-1996-Hepatology_(Baltimore,_Md.),2. Salerno F et al. Gut 2007 56 13101318,确立AKI诊断标准并进行了分期诊断：重视基线血清肌酐标准, 移除血肌酐清除率, 治疗不必等到感染清除, 指出特利加压素是唯一可以广泛应用的血管收缩剂,血肌酐清除率与简单的血清肌酐检测常规操作相比非常复杂，且并未增加肝硬化患者肾功能评估的准确性,HRS诊断
7、指南,HRS的诊断和治疗指南的变迁,1. Mthta RL et al. Crit Care. 2007 11(2) R31,2. european association for the study of the liver J Hepatol. 2010 sep,HRS诊断指南,HRS的诊断和治疗指南的变迁,沿用07年ICA关于HRS的诊断及分型标准 强调血管收缩药物在治疗中的重要地位, 修订RIFLE和AKIN诊断标准，形成KDIGO的AKI诊断标准,明确肝硬化为AKI的危险因素，并强调有风险的患者应使用血管加压素联合方案,1. KDIGO clinacal practice guide
8、line for acute kidney injuryJ Kidney inter.2012.2 1-138.,2. Runyon BA, et al. Hepatology. 2013 Apr 57(4)1651-3,HRS诊断指南,AKI、HRS主要检测指标变迁,目 录,Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,主要更新内容,Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,SCr指标与肝硬化患者AKI的困扰,sCr 的 1.5 mg/dl (133 mol/L)固定阈值,sCr 值处于1.5
9、 mg/dl (133 mol/L) 通常说明 GFR 显著降低 (约30 ml/min),前几天，前几个星期SCr?急性or慢性肾损伤？,肝硬化患者AKI?,困扰2：单值固定SCr阈值不足以诊断AKI,SCr的动态变化成为肝硬化患者AKI诊断的关键！,对AKI标准的应用提示，既往sCr诊断标准可能增加死亡风险,Tsien CD,et al. Gut. 2013;62(1):131-7,一项非住院患者研究中发现，尽管进展期肝硬化患者中大多数的AKI发作能够恢复( AKI 分期下降) ，但随访期间患者SCr 逐渐并显著升高，平均动脉压逐渐降低，与未发生AKI 的患者相比，其中期生存率也显著降低。
10、,严格的SCr基线时间窗可提高AKI诊断率,更新了AIK和HRS标准,沿用07年ICA修订的HRS诊断标准,许多肝硬化患者在入院前就可发展为AKI。之前的研究显示将入院前sCr值作为基线水平，AKI的诊断率高于将入院sCr值作为基线水平的AKI诊断率（47%vs.26%）。,Piano S, et al. J Hepatol 2013;59:482489.Fagundes C, et al. J Hepatol 2013;59:474481.Anqeli P et al. J Hepatol 2015 Apr 62(4)968-74,ICA 2015：肝硬化患者应用严格的时间窗来确定AKI是非
11、常重要的，ICA-AKI标准将入院前1.5mg/dL，或24小时肌酐清除率40ml/min。（3）无休克、细菌感染及近期肾毒性药物使用史，无胃肠道液体丢失或肾脏液体丢失。（4）停用利尿剂并给1.5L等张盐水扩容后无持续肾功能改善（血肌酐降低到1.5mg/dL，或肌酐清除率40ml/dL）。（5）蛋白尿133mol/l(1.5mg/dl)(3)无学期肌酐水平改进（水平降低至133mol/l）在应用利尿剂和白蛋白扩容两天后。白蛋白推荐剂量为每天1g/kg体重到最大100g/天。(4)无休克(5)无目前或近期肾毒性药物使用史。(6)无实质性肾脏疾病如蛋白尿500mg/天，血尿和/或超生检查提示存在异
12、常。,移除血肌酐清除率,1. Arroyo_et_al-1996-Hepatology_(Baltimore,_Md.),2. Salerno F et al. Gut 2007 56 13101318,治疗不必等到感染恢复,ICA 2007：推荐HRS治疗新手段血管收缩剂,1. Arroyo_et_al-1996-Hepatology_(Baltimore,_Md.),2. Salerno F et al. Gut 2007 56 13101318,肝硬化中顽固性腹水和HRS的定义和诊断标准（ICA，1996）1,肝硬化中HRS的诊断，预防及治疗（ICA，2007）2,引入的治疗药物： NS
13、AIDs，氨基糖甙类，利尿剂,对于HRS的新治疗手段：血管收缩剂唯一可以广泛应用的血管收缩剂：特利加压素（terlipressin）,ADQI 第二次国际共识会议：为ARF诊治迈出标准化进程的第一步,更新了AIK和HRS标准,沿用07年ICA修订的HRS诊断标准,急性肾衰竭-定义，结果措施，动物模型，液体疗法和信息技术需求：急性透析质量倡议小组(ADQI)第二次国际共识会议,2. 针对急性肾衰竭（ARF）制定了不同的诊断标准-提高了敏感性，特异性,1. 修订了RIFLE标准：即肾功能损害风险，肾损伤，肾功能衰竭，肾功能丧失和终末期肾病,Bellomo R et al. Crit Care. 2
14、004 Aug;8(4)R204-12,3. 提出表现sCr动态变化的基线标准,AKIN 2007：评估潜在干预及治疗策略能力,沿用07年ICA修订的HRS诊断标准,急性肾损伤网络（AKIN）：改善急性肾损伤结局的首倡报道,AKIN诊断标准：是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。,AKI来源：ADQI和ASN,ISN,NKF及ESICM于2004年提出了急性肾损伤（AKI）这一名词，来反映ARF的整个范
15、畴，并意识到肾功能的急剧减退经常继发于对肾脏造成损伤的功能性或结构性改变,分期明确疾病进程，预测进展及及时干预治疗,提出了急性肾损伤（AKI）研究合作网络指导性建议这些建议对AKI患者的标准化治疗提供了垫脚石，增强设计前瞻性研究来评估潜在干预及治疗策略的能力,Mthta RL et al. Crit Care. 2007 11(2) R31,EASL 2010：强调HRS需早诊早治,EASL临床实践指南：肝硬化中腹水，自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征的处理,european association for the study of the liver J Hepatol. 2010 sep,该指
16、南沿用了2007年修订的ICA指南的HRS定义及诊断标准。指出腹水是肝硬化中最常见的并发症，约60%的肝硬化代偿期患者在十年内会出现腹水，而肝硬化患者伴有腹水又有伴发其他并发症的高度风险性，包括顽固性腹水，SBP，低钠血症或者肝肾综合征。指出肝硬化伴腹水患者中，约20%患者出现HRS。建议指出：对于肝硬化患者来说，尽快诊断HRS及确定其他已知的引起肾衰竭的因素是非常重要的。当血肌酐增长到133mol/L(1.5mg/dl)时即可诊断为HRS，以便及早治疗。反复检测血肌酐水平有助于及早诊断。对于型HRS来说，一旦确诊应立即开始治疗以避免进展成为肾衰竭。当前最佳治疗药物为血管收缩剂，而其中研究较为
17、广泛的是血管加压素类似物特利加压素。大量研究表明特利加压素可以改善HRS 型患者的肾功能，有效率约为40-50%。建议指出，特利加压素联合白蛋白应作为型HRS患者的一线治疗方案。特利加压素在60-70%型HRS患者有效，但缺乏临床结果数据。,AASLD 2012：强调血管收缩药物为主要治疗方案,1. 2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南更新版,2. Runyon BA, et al. Hepatology. 2013 Apr 57(4)1651-3,2012年 AASLD 成人肝硬化腹水处理指南1,2,沿用07年ICA关于HRS的诊断及分型标准,指出细菌感染相关引起的氮质血症或许可以成为
18、一种额外的HRS,尿中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白或许可以作为新的诊断标志物,指出许多药物治疗主要是血管收缩药物,研究显示特利加压素治疗HRS，在首要终点（生存14天，且有两次血肌酐1.5mg/dL）具有显著的统计学意义。,01,02,03,04,05,KDIGO-AKI 2012:明确肝硬化为AKI的危险因素，并强调有风险的患者应使用血管加压素联合方案,更新了AIK和HRS标准,沿用07年ICA修订的HRS诊断标准,2012版KDIGO-AKI急性肾损伤诊疗指南,推荐患有血管舒缩性休克有或有AKI风险的患者应用血管加压素联合液体治疗（1C）, 指出由于资源有限，一旦进展成为肾衰竭，AKI在发展中国家的负担最显著，而解决发展中国家的这一状况，应该在尽早检测AKI在早期或潜在可逆转时期预防其进展为肾衰竭。, 明确指出肝硬化为AKI的危险因素,KDIGO Disease：Improving Global Outcomes(KDIGO) Acute Kidney Injury Work GroupKDIGO clinacal practice guideline for acute kidney injuryJ Kidney inter.2012.2 1-138.,01,02,03,
