1、武汉大学人民医院 文重远,细微见风范 毫厘定乾坤 “再”论胰岛素注射策略,胰岛素治疗成功不可或缺的关键因素,胰岛素治疗方案,胰岛素,胰岛素注射装置,Stacciarini TS, Pace AE, Haas VJ. Rev Lat Am Enfermagem. 2009 ;17(4):474-80.,患者注射技术,胰岛素注射技术研讨会,1997.6: 法国斯特拉斯堡研讨会 40位专家参与2000.5: 西班牙巴塞罗那S.I.T.E ：Second Injection Technique Event 80位专家参与2009.9(10-13): 希腊雅典（TITAN推荐）T.I.T.A.N. :
2、Third Injection Technique Workshop in AtheNs 来自27个国家共127位专家参与,T.I.T.AN,糖尿病患者注射技术新推荐,第四届: 2015年10月23-25日意大利罗马FITTER Forum for Injection Technique & Therapy Expert Recommendations,近200位专家现场与会，超过10,000名专家在线，中国有约4,000名在线与会者,回顾所有TITAN会议以来注射技术，安全及药物输注相关的研究结果,致力于实用的后续措施，以提高患者预后,结合所有关于注射，安全和输注主题的全球性讨论,商定关于注
3、射，医务工作者（HCW）安全及输注的新推荐,FITTER目标,FITTER会议核心仍是TITAN新推荐,3.1 医护人员的职责3.2 注射的心理障碍3.3 注射治疗的教育3.4 注射部位护理3.5 胰岛素的储存及混匀3.6 注射过程3.7 注射笔的正确使用3.8 注射器的正确使用3.9 胰岛素类似物及GLP-1制剂,3.10 人胰岛素3.11 针头长度 3.12 皮褶3.13 皮下脂肪增生3.14 注射部位的轮换3.15 出血和瘀血3.16 妊娠3.17 安全针头3.18 注射器材的处理,支持依据,3.2 注射的心理障碍：青少年,3.2 注射的心理障碍：成人,3.3 注射治疗的教育(1),医护
4、人员应和患者讨论如下基本教育主题:,3.3 注射治疗的教育(2),3.4 注射部位的护理,125I-Lantus注射到上臂、大腿和腹部的吸收率,Owens et al, Diabetes Care 23;6,June 2000,上臂,大腿,腹部,注射技术新推荐的主要关键点：,推荐患者正确的技术、好的条件以保障胰岛素治疗的成功，呈现稳定的药代动力学和药效学特征,药代动力学改变,药效学改变,脂肪增生肌肉注射预混不均,1、预混不均(方法：提供技术),新推荐,2、皮下脂肪增生,皮下脂肪增生：影响胰岛素吸收,1.Johansson UB, et al. Diabetes Care 2005, 28(8)
5、: 2025-2027,脂肪增生组织胰岛素吸收水平较正常组织减少25.2%,22632 pmol/l,16933pmol/L,9位男性糖尿病患者伴有可见、可触的增生脂肪肥厚组织（直径6-10cm)，分别注射在正常组织及脂肪增生处，于注射后6小时内的20个时间点进行血液内胰岛素浓度检测,脂肪增生的可能机制-注射创伤是激发因素,新针头与重复使用针头的对比,*Photographs from Dieter Look and Kenneth Strauss: “Nadeln mehrfach verwenden?” Diabetes Journal 1998, 10: S. 31-34,重复使用后放大
6、2000倍,针头重复使用与难解释的血糖漂移的相关性,解决脂肪增生方法1：提供技术,新推荐,Q27b: 如果您重复使用笔用针头，是因为什么？,解决脂肪增生方法2：提供条件,治疗成本核算,注射部位的组织结构,表皮,真皮,皮下组织,肌肉,“最佳位置”,组织血流量：真皮小、快速流动高度变异皮下组织慢流速非常稳定肌肉大、快速流动高度变异,3、肌肉注射,人体皮肤及皮下组织的厚度mm,成人皮肤厚度恒定在1.9mm-2.4mm之间儿童皮肤更薄,1. A. Frid et al. Diabetes S3-S18.,皮下组织厚度可因性别、身体部位和体重指数的不同而有恨大差异,儿童的皮肤及皮下组织厚度之和,儿童皮肤
7、及皮下脂肪厚度之和波动性较大，平均为4. 9（手臂处）8.7mm（臀部）,Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525533,所有年龄组的组合,肌肉注射风险,*所有注射部位被组合(手臂，大腿，腹部，和臀部) 测量数量=年龄组人数*8（4个常用注射部位，双侧）,Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525533,降低肌肉注射的方法1：提供技术,降低肌肉注射的方法2：创造条件,FITTER新推荐：,对所有病人而言，4mm长度针头是最安全的针头。4mm针头在垂直注射时长度足以穿透皮肤进入皮下组织，且肌
8、内注射或皮内注射风险最小。A1所有儿童、青少年及消瘦成人患者都必须使用4mm针头。在四肢及腹部外侧注射的成人患者，无论BMI高低，也都应当使用4mm针头。A1对于肥胖患者，4mm针头也是安全而有效的，可以作为这些患者的针头选择。A1,但是57.7%的中国糖尿病患者在使用5mm针头，而非4mm,54,使用针头时需配备锐器专用容器。容器上需含有警告标识“污染针头会损害他人健康，请安全处理针头”或类似的其他标识。A2任何情况下都不应将尖锐物品丢入公共垃圾箱或垃圾处置系统。A3,FITTER新推荐：,我们知道:最好用完后丢入锐器专用容器中！,中国糖尿病患者对于如何处置污染针头的认知不够,56,注射时应
9、使用正确的部位轮换方法，具体为两次连续的注射点间相隔至少1cm以避免重复的组织损伤。这是“正确注射部位轮换”的定义。A1,FITTER新推荐：,仅10.2%的中国糖尿病患者按推荐要求进行注射部位轮换,58,数据提示重复使用针头并非合适的注射操作，不可鼓励患者重复使用针头，可能的话，应尽量避免。B2,FITTER新推荐：,过度的针头重复使用与皮下脂肪增生相关,中国80%以上的患者重复使用针头,61,WW,China,Taiwan,No,将注射部位从皮下脂肪增生处更换至正常组织处。A1 更换后，需要减少胰岛素剂量。更改的剂量多少因人而异，由频繁的血糖检测结果决定。A1 现今最大限度地预防脂肪增生的最佳方法包括每次注射都进行部位轮换、采用更大的注射区域及不重复使用针头。A1,FITTER新推荐：,应当调研和关注现今的注射操作，医务人员应当检查并触诊患者的注射部位，尽可能每次患者随访时都进行检查，如果情况不允许，每年至少一次。A3医务人员应当教会患者如何自我检查注射部位并指导他们学习如何发现皮下脂肪增生。 A1,FITTER新推荐：,超过50%的中国患者未被检查过注射部位？,64,医生或护士多久检查一次患者的注射部位？,胰岛素注射技术FITTER新版本的目标是达成全球共识中国版本将很快发布届时请仔细阅读，认真实施！,细节决定成败！,
