1、中国慢性心力衰竭指南中国慢性心力衰竭指南药物治疗推荐解读药物治疗推荐解读概述概述n 10个省市个省市 35-74岁城乡居民样本岁城乡居民样本 15518人，心人，心衰患病率为衰患病率为 0.9%，至少有，至少有 420万心衰患者。万心衰患者。此外，还有巨大的心衰高危人群，包括此外，还有巨大的心衰高危人群，包括 2亿亿高血压患者，高血压患者， 9240万糖尿病患者和万糖尿病患者和 200万心万心肌梗死患者。肌梗死患者。慢性心衰发生发展的各阶段慢性心衰发生发展的各阶段 -重在预防重在预防心衰的阶段心衰的阶段 定义定义 患病人群举例患病人群举例阶段阶段 A（前心衰阶段）（前心衰阶段） 患者为心衰的高
2、发危险人患者为心衰的高发危险人群，尚无心衰的症状和群，尚无心衰的症状和 /或体征或体征高血压、冠心病高血压、冠心病 、 糖尿糖尿病病阶段阶段 B（前临床心衰）（前临床心衰） 患者从无心衰的症状和患者从无心衰的症状和 /或体征，但或体征，但 已发展结构性已发展结构性心脏病心脏病左室肥厚，无症状心脏瓣左室肥厚，无症状心脏瓣膜病，膜病， OMI等等阶段阶段 C（临床心衰）（临床心衰） 患者已有基础的结构性心患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰脏病，以往或目前有心衰的症状和的症状和 /或体征或体征有结构性心脏病伴有症状有结构性心脏病伴有症状、体征、体征阶段阶段 D（难治性终末期（难治性终末期）
3、患者有进行性结构性心脏患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需，休息时仍有症状，且需要持续干预要持续干预因心衰须反复住院，且不因心衰须反复住院，且不能安全出院者能安全出院者慢性心衰的治疗目标慢性心衰的治疗目标n 改善症状，防止和延缓心室重构，减少住改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院。院。n 改善预后和生存率改善预后和生存率n 改善患者症状、提高生活质量，降低患者改善患者症状、提高生活质量，降低患者的再住院率的再住院率射血分数下降的心衰（射血分数下降的心衰（ HFREF）的推荐药物）的推荐药物n 改善预后的三种药物改善预后的三种药物 -“金三角
4、金三角 ”（ I类）类）HFREF治疗“ 金三角 ”ACEI/ARB 受体阻滞剂 醛固酮受体 拮抗剂ACEI/ARB（ I类，类， A级）级）n ACEI对于心衰的治疗具有里程碑的意义，是慢性心衰治对于心衰的治疗具有里程碑的意义，是慢性心衰治疗的基石，疗的基石， 2012年欧洲心衰指南，年欧洲心衰指南， 2013年年 ACCF/AHA心衰心衰指南和指南和 2014年中国心衰指南均再次确认年中国心衰指南均再次确认 ACEI是心衰治疗的是心衰治疗的基石。基石。n 2014年中国心衰指南强调年中国心衰指南强调 ACEI的适应症为：所有射血分数的适应症为：所有射血分数（ EF）下降的心衰患者，必须且终
5、身使用，除非存在禁忌）下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证（证（ I类，类， A级）。对于心衰高危人群（阶段级）。对于心衰高危人群（阶段 A），尽管还），尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑未出现心脏结构和功能的异常，应考虑 ACEI预防心衰（预防心衰（IIa类，类， A级）级）慢性慢性 HFREF常用的常用的 ACEI及其剂量及其剂量药物药物 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25mg， 3次次 /d 50mg， 3次次 /d依那普利依那普利 2.5mg， 2次次 /d 10mg， 2次次 /d福辛普利福辛普利 5mg， 1次次 /d 20-30mg， 1
6、次次 /d赖诺普利赖诺普利 5mg， 1次次 /d 20-30mg， 1次次 /d培哚普利培哚普利 2mg， 1次次 /d 4-8mg， 1次次 /d雷米普利雷米普利 2.5mg， 1次次 /d 10mg， 1次次 /d贝那普利贝那普利 2.5mg， 1次次 /d 10-20mg， 1次次 /dn 大多数大多数 ARB并未减少心血管死亡的风险，仅并未减少心血管死亡的风险，仅在在 ACEI、 受体阻滞剂、利尿剂、地高辛的受体阻滞剂、利尿剂、地高辛的基础上降低了心血管死亡与心衰住院联合基础上降低了心血管死亡与心衰住院联合终点事件（但几乎很少的患者服用醛固酮终点事件（但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮
7、抗剂）。受体拮抗剂）。n 推荐推荐 ARB用于左心衰射血分数（用于左心衰射血分数（ LVEF）40%，不能耐受，不能耐受 ACEI的患者推荐使用的患者推荐使用 ARB（ I类，类， A级）。级）。n LVEF40%，经利尿剂、，经利尿剂、 ACEI、 受体阻滞受体阻滞剂治疗后仍有症状的患者，如果不能耐受剂治疗后仍有症状的患者，如果不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用醛固酮受体拮抗剂，可改用 ARB（ IIb类，类， A级）级）n 对于由于其他适应症已经服用对于由于其他适应症已经服用 ARB的患者可的患者可以替代以替代 ARB（ IIa类，类， A级）级）n 常规联合使用常规联合使用 ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗醛固酮受体拮抗剂是有害的（剂是有害的（ III类，类， C级）。级）。n ACEI/ARB类药物的应用，要从小剂量开始类药物的应用，要从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。，逐渐递增，直至达到目标剂量。n 禁忌证包括：曾发生喉头水肿、无尿性肾禁忌证包括：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠。功能衰竭和妊娠。
