1、危重症哮喘急性发作的机械通气治疗西京医院呼吸内科 吴昌归急性重症哮喘是指危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。患者常常出现以下一种或多种症状：辅助呼吸肌运动；奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低 25mmHg）；心率 110次 /分、呼吸频率 25 30次 /分，语言断续或不能说话；呼气峰流速 (PEFR)或第 1秒最大呼气量 (FEV1)50%预测值；动脉血氧饱和度 91% 92%。 急性重症哮喘的定义Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8. 急重症哮喘的重要特征肺 过度充气过度充气弹性回缩力 胸廓外向弹力 气流受限声门狭窄解剖因素分泌
2、物 粘膜水肿 动态压缩左 ： Effect of varying amounts of airway osbstruction on end-expiratory alveolar volumes and pressures 右： Expected distribution of the tidal volume during positive-pressure mechanical ventilation in the context of inhomogeneous哮喘发作时气道通畅程度分布模式图防治肺过度充气的进一步恶化 方法： 当每分钟通气量 (VE)一定时，降低潮气量 (VT)并增加
3、呼吸频率（ RF）； 当 VT一定时，降低 RF并延长呼气时间 (TE)； 当 VT、 RF和 VE一定时， 缩短吸气时间 (TI)以延长 TE危重症哮喘机械通气治疗的目的无创正压通气（ NPPV）NPPV的优点： u改善患者状况，减少镇静剂用量 ；u避免气管内插管及由其引起的合并症 ；u语言和吞咽没有任何影响 ；对于清醒合作的患者，在行气管插管前应该首先考虑 NPPV。高血压患者、心肌缺血、严重心率失常、需要保护气道的患者、或者严重氧血症患者（ SaO2小于 90或者面罩吸氧下 PaO2小于 60mmHg）应该避免 NPPV。 Cochrane Database Syst Rev. 2005
4、 Jul 20;(3):CD004360 气管内插管 指 征气管内插管和机械通气的指征为：n 意识水平降低；n 非重复呼吸面罩下吸氧 PaO2小于 50mmHg；n PaCO2上升导致 pH下降；n 临床过程快速恶化的过敏性哮喘；n 患者疲劳；n NPPV不能奏效的患者。气管内插管预示着难以治愈和高的死亡率，不可轻率的决定患者意识清醒且合作的话，高的 PaCO2本身不是气管插管的值征。 NEJM， Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17 气管内插管 鼻、口插管选择n 经鼻插管 : 经验丰富的医生是比较安全的，但经鼻插管限制了管腔直径，损伤上呼吸道 ,导致
5、鼻出血的合并症。 NEJM， Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17 经口腔插管，应用镇静剂，一般都会成功。 n 常用的镇静剂： 氯胺酮：常用剂量为 1 2mg/kg ； 异丙酚：推荐诱导剂量为 2 2.5mg/kg ，50 100ug/kg/min静滴维持 ；通气模式、吸气气流波型的选择n 模式： 气道阻力和 PEEPi波动很大，压力控制型通气会造成潮气量的波动，低肺泡通气、过度通气和呼吸性碱中毒。容量控制型通气可避免了上述问题，但仍需密切观察气道压力的变化。n 吸气气流波型： VT、 TI和气道平均压（ Pplat）相当时，方波较递减波产生更高的吸气峰压。尽管由于气道阻力的存在，峰值压并不一定能反映肺泡的膨胀压，但低的峰值压可能意味着远端气腔过度膨胀的减轻。 关于 PEEPe设置n 急性发作时，等压点位于中央不可压缩的气道，外周气道的跨壁压在呼气相保持正值。如果在这样的情况下施加 PEEPe只能是增加呼气末的肺容量，对机体产生不利影响。n 急性发作时 PEEPi变化不定，若 PEEPe不能相应调整就有可能大于 PEEPi，使过度充气加重不主张运用或低水平运用 PEEPe
