1、 绿色食品标志使用申请书 初次 申请 续展申请 申请人（盖章 ） XXXXXX 有限公司 申 请 日 期 2017 年 11 月 22 日 中国绿色食品发展中心 填 写 说 明 一、本申请书一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。 二、本申请书无签名、盖章无效。 三 、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 四 、申请书可从 http:/ A4 纸打印。 五 、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。 保 证 声 明 我 单位已仔细阅读绿色食品标志管理办法有关内容，充分了解绿色食品相关标准和技术规范等有关规定，自愿向中国绿色食品发
2、展中心申请使用绿色食品标志。现郑重声明如下： 1. 保证绿色食品标志使用申请书中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿承担法律责任。 2. 保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。 3. 保证严格按绿色食品标志管理办法、绿色食品相关标准和技术规范等有关规定组织生产、加工和销售。 4. 保证开放所有生产环节，接受中国绿色食品发展中心组织实施的现场检查和年度检查。 5. 凡因产品质量问题给 绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。 法定代表人 （签字）： XXX 申请人 (盖章 ) 2017 年 11 月 22 日 表
3、一 申请人 基本情况 内检员（签字）： XXX 注： 1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。 2.首次 获证时间仅适用于续展 申请 。 申请人（中文） XXXXXX 有限公司 申请人（英文） XXXXXXXXXXXXX 联系地址 XX 省 XX 市 XX 县 XX 路 XX 号 邮 编 XXXXXX 网址 XXXXXXXXXXXXX 营业执照注册号 XXXXXXXXXXXXXX 首次获证时间 续展申请人填写 企业法定代表人 王 XX 座机 XXXXXXXX 手机 XXXXXXXXXXX 联 系 人 XXX 座机 XXXXXXXX 手机 XXXXXXXXXXX 传真 XXXXXXXX Em
4、ail XXXXXXXXXXXXXXXX 龙头企业 国家级 省 （市） 级 地 市 级 其他 年生产总值 （万元） XXX 年利润 （万元） XXX 申 请 人 简 介 XXXXXX 有限公司 坐落于 XXXXXXXXXX 处，注册资金 500 万元，是具有独立法人资格的全资公司，公司现有员工 35 人，主要从事绿色食品西瓜种植、销售及新技术、新品种的研发、推广、运用。公司技术实力雄厚，与 XXX 农业大学、 XXX农业大学、 XXX 农科院、 XXX 种苗研究所均建立了长期技术合作关系与产品开发协议。 公司按照“政府主导、企业主体，协会、合作社参与”的市场经济模式，积极开发西瓜产业。在 XX
5、X 委、 XXX 政府的领导下，在相关部门的关心和帮助下，公司科学规划、健康发展，先后合并重组了 XXXXXXXXXX 合作社、 XXXXXXXXXX 现代生态农业示范园，形成了绿色食品西瓜种植技术研究、良种繁育、种植推广、商品化处理为一体的农业产业化经营专业研发公司。 表二 申 请 产品情况 产品名称 商标 产量（吨 ） 是否有包装 包装规格 备注 西瓜 XXX+图形 1500 有 10kg/箱 注： 1.续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏说明。 2.若此表不够，可附页。表三 原料供应情况 原料来源 原料供应情况 绿色食品 生产商 产品名称 使用量（吨） 无 全国 绿色食品原料 标准化生产基地 基地名称 使用面积（万亩） 使用量（吨） 无 表四 申 请产品统计表 产品名称 年产值 (万元 ) 年销售额(万元） 年出口量 （吨） 年出口额(万美元 ) 绿色食品包装 印刷数量 西瓜 3000 3000 0 0 40000 注：表三、表四可根据需要增加行数。
