1、城乡居民医保控费管理,医保科,1,医保管理操作控制指标,4,全年次均费用达标操作,2,医保管理控费操作,5,医嘱核审及收费管理,3,医保管理控费达标监控操作,6,出院相关管理,四川省南充市南部县城乡居民医保控费管理,城乡居民医保稽查问题复习,一、医保操作控制指标-政策部份,一、医保操作控制指标-政策部份,二、医保操作控制指标-诊治部份及其他规定,二、医保操作控制指标-诊治部份及其他规定,二、医保操作控制指标-诊治部份及其他规定,三、医保操作控制指标,二、医保操作控制指标,报销比例：一般居民80%（实际报销65%左右）； 居民（大病）（实际报销比例为85%左右）； 精准贫困：（实际报销比例为90
2、%左右） 控费目标：达到人均次费用3360元,二、医保操作控制指标：一般患者报销举例,二、医保操作控制指标：大病患者报销举例,二、医保操作控制指标：精准贫困报销举例,三、综合控费操作（以100例收治患者为例）,1、要求控费达标：指全院住院次均费用控制在3360元；2、身份属性控费：压低一般居民费用，提高精准贫困及大病次均费用；3、控制药品消耗：控制药品消耗不良增长。4、提高报销比，禁止使用自费类药品及耗材、检查、治疗；5、提高报销比，严格控制一般居民使用乙类药品及耗材、检查、治疗；6、提高报销比，适当控制精准贫困、大病患者使用乙类药品及耗材、检查、治疗；7、年平均人次住院天数：降低一般患者住院
3、天数，增加精准贫困及大病患者住院天数，年拉平（通）；8、调控病人高峰时床位周转率，达次均费用控制目标。,控费目的：保障医保政策执行安全、扩大医保政策收益。,三、一般居民普通疾病控费操作（100例占80人次）,1、控费：压低一般居民次均费用，但需满足全院次均费用控制达标；2、建议将一般居民次均费用调整为全院次均费用目标的90%左右；即3020元左右；3、根据住院人次情况，可加快调整住院床位使用周转率；4、严格控制乙类药品使用增长，如甲钴胺针、注射用氯诺昔康等；5、严格控制出院带药情况：总费用50元，急性3天数，慢性7天；超量直接开门诊处方购买（注明门诊）；6、严格控制乙类项目检查及治疗：如：深部
4、热疗、妇科特殊治疗、推拿、CT、DR等；7、适当控制丹参川嗪芎临床应用；8、禁止使用丙类药品及耗材、检查、治疗；,控费目标：全院住院次均费用控制在4000元左右,三、精准贫困居民普通疾病控费操作（100例占15人次）,1、控费：尽量提高精准扶贫居民次均费用；2、建议将精准扶贫居民次均费用调整为全院次均费用目标的135-150%；即4500-5040元（一般不封顶）；3、根据病情，适当延长住院床位使用周转情况，确保医保兜底金额；4、严格控制报销比例80%的乙类药物应用；5、适当控制出院带药情况：总费用5000元；一般不封顶；3、根据病情，延长住院床位使用周转情况；4、适当控制报销比例80%的乙类
5、药物应用；5、出院带药情况：根据医保管理规定合理带药；总费用5000元；一般不封顶；4、日常报表分析，月度评估调控，调控住院周期，指导临床人员配合费用达标操作；,五、医嘱核审及收费管理,一、出院办理时间：上午10点前办理出院手续；二、新病人医嘱录入：出院办理结束后；三、日常病人医嘱录入：新病人医嘱录入院毕后；四、日常收费操作审核：1、个体住院总费用与疾病相符，利于控费达标，操作合理； 2、住院天数（疗程）、药品、理疗费用合理及达标 3、定价：标准、合理（药品、检查、耗材等） 4、检查单与收费项目一致（见单收费）、治疗与收费一致并合理 5、无多收、少收、漏收、重复收费、乱收费等现象（例如静脉穿刺
6、置 管术）五、日常收费政策审核：1、常规检查开展情况、药品成本控制情况； 2、报销比情况，乙类相关应用情况，有无自费类； 3、住院疗程规范、抗生素使用规范； 4、病历资料、及检查结果完善情况； 5、出院达标人群、出院带药审核符合规定,精通业务，掌握政策,六、出院手续办理-达标调控,一、计划出院： 目的：控费达标 即次均费用达到规定目的 1、根据患者身份属性、住院天数、住院费用、各身份属性控费情况办理出院手续； 2、由住院部各科主任及医保科统计与调整安排出院； 3、计划出院，出院通知，提前至前一天下班前公布。二、即时出院： 原则：保障医疗安全、保障医保政策执行安全 1、转院患者 2、病重患者 3
7、、潜在风险大的患者 （风险：指医疗风险和政策风险） 4、超疗程患者 5、普通、精准贫困、大病患者控费达标所有患者。,六、出院手续办理-应急检查出院办理,一、应急出院 1、影响到政策执行安全者，即时办理出院； 2、收到稽查通知，即时清查请假病人，不符合条件者给予办理出院，清理床位、床头卡、一览表等 3、请假者较少时，未收到稽查通知，可按照日常情况办理。 4、请假人数较多时，减少请假人数，特收到通知，即时清查。,六、出院带药管理规定-调控费用及成本消耗,一、业务病人出院带药规定: 1）普通居民疼痛患者，带药共3-5天量，可不拆零、但药品不超过3种； 2）慢性病（高血压、糖尿病等）,5-7天量，可不
8、拆零,药品不超过5种； 3）普通居民药品费用在30-50元； 4）超过规定要求带药，由医生开具处理，注明门诊，由患者门诊自费取药。二、自费病人及五保户带药规定： 1）普通居民病人，带药量不超过五天量；可不拆零、但药品不超过3种； 2）慢性病患者，带药不超过15天量；可不拆零,药品不超过5种； 3）根据病情开药，费用不受控制。与疾病无关药物，注明门诊，由患者门诊自费取药。,附件：一、个体控费操作,1、保障医保政策执行安全：医保政策指标、监控到位；诊治合理、规范； 收费项目合理、标准，与病情相符合； 资料完善及时，内容规范；病历记载；2、控制医疗成本不良增长：控制药品成本：自费类禁用，乙类限用，甲
9、类控用； 控制治疗检查成本：禁用自费类，控用乙类，扩大甲类；3、保障个体费用目标：根据医保科次均费用控制情况，增减次均费用。 1、第一诊断即决定费用最高幅度； 2、药品、检查、治疗为控费达标操作； 3、控制药品成本消耗，即实际控制科室经营成本，达到医院管理目标预期； 4、住院天数与费用增长成正比关系； 5、医保外费用（即非医保报销部份）与报销比成反比例关系； （非医保报销部份指自费类、乙类个人支付不报销部份）,精通业务，掌握政策,附件二：理疗项目控费操作,1、第一诊断即决定费用最高幅度；2、疼痛疾病为第一诊断的患者，理疗控费：物理治疗2W（年总控制费用占比缺参考数据）；3、非疼痛疾病为第一诊断
10、的患者，合并疼痛相关疾病，适当给与理疗治疗（总费用不足），必须符合社保政策，做到合理、规范、合法；4、常见第一诊断理疗疾病：各类颈肩腰腿疼痛，风湿、痛风、中风、糖尿病周围神经病变、糖尿病骨关节病、中风后遗症等（年龄大于40岁以上脊椎或椎间盘疾患，年龄大于70岁骨质疏松症等）5、常用中医康复治疗费项目100%报销：电针、普通针刺、针刺运动疗法、小针刀、颈椎病推拿、腰椎病推拿等；6、中医康复治疗费项目70%报销：灯火灸、芒针、微针针刺、药物罐、游走罐等；6、自费中医康复治疗费：中药蒸汽浴治疗、其他推拿等。,控费目的：保障医保政策执行安全、扩大医保政策收益。,精通业务，掌握政策,附件：医保管理日常内容,一、医保政策管理信息通畅；二、完全撑握医保政策及动态更新；三、精通医保控费操作，灵活运用规范达标；四、基本撑握甲乙自费类药品分类、检查、治疗开展项目；五、掌握南充市医疗相关物价收费定价、监管网挂网价格、诊疗项目材料对码价格及编码；六、掌握常见病种诊治路径；七、日常监管及指导个体控费、整体控费、项目控费；八、系统分析医保管理问题，并执行落实医保操作；九、撑握常用检查、治疗、药品等物价，了解日均费用动态情况,THANKS,感谢大家伴随鸿博成长！,
