1、医疗质量与质量控制管理,自贡市第四人民医院质量控制办公室何 明 超,1,自贡市第四人民医院质量控制办公室简介负责医院质量管理工作负责医院医疗质量管理工作负责临床路径管理与评价工作负责单病种质量指标监测、上报负责医院等级评审日常组织管理工作负责抗菌药物专项整方案拟定、指标下达及考核工作负责医院临床医技科室绩效考核方案的制订、实施与考核负责自贡市病案质控中心病案质量以及“四合理” 检查评价,2,医疗质量管理的内涵,基础质量管理(基本保障)：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理环节质量管理（过程控制）：对医疗服务、诊断、治疗、护理等医疗过程全程管理终末质量管理（系统评价）：以数据为
2、依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题,3,广义医疗质量的内涵诊疗技术效果医疗服务过程生活服务质量 通过医疗服务，达到满足病人康复的预定标准的程度,4,医疗质量管理的四个基本要素,医疗质量管理的组织医疗质量管理的标准医疗质量的监控与考评（措施）医疗质量的评价与结果的正确利用,5,院级管理医院质量与安全管理委员会。 宏观管理，检查督导，指标管理科室管理质量与安全管理小组 环节管理，流程管理，指标控制自我管理医务人员自我行为管理 执行管理规定，规范诊疗行为,要素一：医疗质量管理的组织,6,综合管理：医院评审标准安全指标：医疗核心制度、患者安全指标法律法规：卫生生政主管部门的规定行业标准：
3、治疗指南、诊疗规范医院自身：质量管理的相关要求没有一个行业比医疗行业更不缺质量管理标准,要素二：医疗质量管理的标准,7,三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）抗菌药物临床合理使用控制指标）（2011年）特定单病种质量控制指标（2011年）.病理专业医疗质量控制指标（2015年）急诊专业医疗质量控制指标（2015年）医院感染管理质量控制指标（2015年）临床检验专业医疗质量控制指标（2015年）麻醉专业医疗质量控制指标（2015年）医院感染管理质量控制指标（2015年）医院感染管理质量控制指标（2015年）,医疗质量控制指标体系,8,指标体系建立的重要性（是否必须）临床意义：该指标是
4、否反映了医疗质量的重要问题，是否会直接影响患者健康，如三日确诊率、单病种质量控制指标政策重要性：该指标是否反映了患者、政府和社会所关注的问题，如费用控制指标、抗菌药物限制指标干预的敏感性：该指标的变化是否与医疗服务直接相关，改善医疗服务能否正面影响该指标的变化，门诊病人预约门诊控制指标,9,指标体系建立的科学性（是否合理）主要是指该指标的表面效度和内容效度：如死亡率控制指标、平均住院日控制指标、费用控制指标，是否存在因为了指标减少了对患者应有的服务？指标体系建立的可行性 （可否操作）计算该指标所需的数据是否可得：如出院患者抗菌药控制指标中使用强度该指标所提供信息的价值是否大于搜集、统计和报告该
5、指标的成本,如患者满意度(样本？),10,质控制指标的筛选原则：易得、准确、有效、与质量与安全密切相关，指标不是越多越好。客观指标项：具有可操作性，排他性、结果的可预见性、重现性，是质量控制的重要依据根据主观意识制定的指标：可操作性不强，尽可能少任何指标的实现绝不能以牺牲安全为代价,11,一级质控指标；与法律规定相关的，如依法执业、患者权益、患者安全、医院感染管理指标重点关注指标：知情告知同意书、手术记录等存在风险因素的项目、四合理管理指标、抗菌药物控制指标、非计划再手术、运营指标重要但勿需重点关注的指标：病案甲级率、患者满意度、综合满意度,12,追踪方法学：系统追踪法，个体追踪法分层质量控制
6、：个体、科室、院级逐级控制重点质量控制：重点环节、重点对象信息质量控制：全面、准确、及时、可靠实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程可控因素属于质量控制范围，如医疗技术、诊疗方案、医疗费用等要素不可控因素：不属于质量控制范围，如社会因素影响等,要素三：医疗质量的监控与考评,13,医疗质量的监控与考评路径图用时间质量为主轴进行控制（何时去做）：计划实施、工作效率临床路径、特定单病种质量监测 P用环节质量为主轴进行管理（如何去做）：诊疗规范、工作流程围手术期管理 DC用结果质量为主轴进行管理（做得如何）：规范行为、持续改进医疗成本控制 A,14,医疗质量的监控与考评路径图用时间质量为主轴进行控制
7、（何时去做）：计划实施、工作效率用环节质量为主轴进行管理（如何去做）：诊疗规范、工作流程用结果质量为主轴进行管理（做得如何）：规范行为、持续改进重点管理内容重点时段重点环节重点人群治疗方案的同质化,15,主要指标项质控节点,交接班制度：科室质控员核对相关记录三级医生查房制度：对上级医生的要求，查房记录是否真实以及医嘱执行情况；对住院医生的要求：及时书写、详细记录、及时请求上级医生审签、完成交接班记录,16,医嘱管理：下达医嘱或执行医嘱时需重点关注：风险评估：疾病危害程度、护理级别分级授权：抗菌药物、细胞毒性药物、皮质激素、肠外营养制剂、特殊治疗项目知情告知：临床特殊用药、特殊检查治疗、临床用血
8、、病情变化是否己履行告知手续医嘱核对：合理性、适宜性、有无相应禁忌、临床用药合理选择、特殊诊断治疗方案的审核临床危急值处理医嘱与医护理记录的一致性医嘱签名的有效性与及时性,17,手术管理安排手术或实施手术计划前这些工作是否符合管理要求：资质与准入手术授权，术前讨论、术前小结、术前访视知情告知、患者权益手术科室与其它科室的沟通有创操作资质与准入知情告知急救措施是否到位？会诊管理科主任会诊请会诊科室到少应有主治医生陪同会诊意见：至少由主治医生确定会议意见执行：如实记录,18,病历质控重要条款知情告知：患者权益诊疗方案：病情评估的结果为诊断方案提供依据和支持手术或有创操作管理：技术准入、风险评估、知
9、情告知麻醉管理：分级管理、风险评估、知情告知患者治疗管理：病程记录的真实性、客观性、完整性患者护理记录：患者住院期间护理过程的客观记录医护记录的一致性：如抢救记录时间、医嘱等客观病历重点管理，含有和无的评价条款从严管理,19,病历完成及时性（重点是住院病历）,20,住院病历：合法性、时效性、安全性出院病历：合法性、规范性、完整性、合理性,21,科主任查房日具备行政与教学职责了解科室重点病人的情况全体医生与护士均应参加病案讨论日讨论病历、学习业务、检查质量、讲评工作项事前讨论：重点讨论疑难危重病例，制定诊疗方案，落实管理措施，保证医疗安全事后讨论：重点讨论、疑难危重病例、手术病例、死亡病历、纠纷
10、病例，总结经验，吸取教训医疗核心制度是否得到得到落实，患者的权益是否受到损害，治疗方案是否存在瑕疵,22,合 理 治 疗,不合理治疗判定标准诊疗措施无临床指征主要治疗措施遗漏或错误重复治疗过度治疗 出现以上任何一项均按不合理治疗评价,23,合 理 用 药,不合理用药判定标准无临床用药指征联合用药无依据作用相似药物重复使用药物选择不合理用药疗程不合理药品更换无依据用药时机不合理用法用量不合理药物配伍不合理重要治疗药物未使用出现以上任何一项均可作不合理用药评价,抗菌药物为丙级单否,抗菌药物为乙级单否,24,合理用药重点监控内容麻醉精神类药品麻醉药品和精神类药品管理条例：适用范围、知情同意、处方权限
11、、处方限量抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）：适用范围，知情同意，分级管理，用药指征，用药时机，联合用药，定期监测。指标控制相关性（出院患者使用率、平均住院时间与使用强度的相关性）皮质激素类药物：糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2011年）：适用范围，知情同意，分级管理，用药指征，用药时机，定期监测。细胞毒性药品：适用范围，知情同意，分级管理，用药指征，用药时机，定期监测。肠外营养制剂：适用范围，知情告知，分级管理，用药指征、,25,合 理 检 查,不合理检查判定标准无检查医嘱无检查报告检查无指征重复检查重要检查项目未检临床危急值处理（记录、分析、处理）任何一项发生均按不合理检
12、查评价,26,合 理 用 血,不合理用血判定标准无输血指征输血品种选择不合理 无输血知情同意无输血前检查输血品种选择不合理任何一项发生均按不合理用血评价,27,要素四：医疗质量的评价与结果的利用,质量管理工具追踪方法学系统追踪个体追踪进入管理的PDCA循环,28,医疗质量管理常用管理工具在PDCA循环中的应用,29,相 关 要 求,三级综合医院评审标准实施细则4.1.1.3能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1-2项质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。4.9.5.1科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质
13、量管理资料，体现持续改进成效。 4.11.4 科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。,30,一、PDCA循环 PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。 PDCA循环是按照Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action (总结、处理) 顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。,PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，每次循环分为四个阶段，八个步骤。,31,32,PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具,33,二、常用质量管理工具,调查表分层法直方图控制图因果图排列图散点图流程图对策表路径图,什么时候用
14、用于什么,？,34,（一）调查表,1、定 义 它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。2、用 途收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。 毛泽东：没有调查研究就没有发言权,35,（二）分层法(分类统计法) 1、定义: 是一种资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。 2、用途可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。有助于扣除混杂因素的影响，明确原因
15、和结果之间的关系。 3、应用分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。分层依据（因素）：按不同时间、不同班次分层。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按使用仪器设备或耗材分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。按不同病种或病例分型进行分层。,36,病历质量失控原因分类统计,37,（三）流程图,1、定义 流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。 流程图是由特定的符号组成。,38,符号 含 义 定 义 活动 某一工作或服务在某地完成 方向/传递 提案动向 延期 处于等待期，无活动 决策 决定是否接受某一提
16、案（评估） 终止 流程终止,39,是否当天做检查?,病人的自我准备情况?,病人需做增强扫描?,是,好,是,否,不好,否,门诊/住院 病人需做CT检查,病人拿到CT检查报告,离开,急诊病人做CT检查,CT室登记处登记,核价,收费处付费,CT室登记处登记,预约检查日期和时间,CT室登记处按约定时间到达,注射造影剂,扫描准备,CT室扫描,患者CT检查服务流程图,三级综合医院评审标准实施细则中涉及流程管理388处其中169项为C条款（必须条款）急诊科己按照该方法制作EICU检验检查报告处理流程图,40,(四)直方图1、定义 直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相
17、等高度不等的矩形组成 ，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。 2、用途 通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。,41,临床路径方案的设计,42,（五）控制图,1、定义 控制图又称为休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。 2、用途 通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。,43,3、绘图步骤（1）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。（2）计算历史资料的三条控制基线正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界限，一般为均数加上2个标准差；控制下限，一般为均数减2个标准差。（显著性水平一般取0.05）偏态
18、分布资料：中心线值用中位数表示；控制上界限，一般为P2.5；控制下限，一般为P97.5。（3）统计待分析资料，并在控制图上打点。,44,绩效考核方案对某临床科室平均住院时间的测算,资源占用,安全风险入院指征,45,1-9月某科室质量指标分析（控制线）,客观因素主观因素,46,4、控制图分析,（1）控制状态多数点集中在中心线附近。少数点落在控制界限附近。点分布呈随机状态,无任何规则可循。没有点超出控制界限之外。（2）失控状态点在控制界限的线外 。点虽在控制界限内,但呈特殊排列（10种）。,47,（六）因果图,1、定义 它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题
19、）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。 2、用途,寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，从根本上解决质量问题。,48,5 Why 的分布层次,现在存在的问题（现状）某科室抗菌药物使用强度超标,看得到的, 可感觉 , 可测量,问题,紧急处理,一次因(近因),治标对策(暂时),n 次因(远因),治本对策(永久),为什么超标？（追踪）,現象,改善行动,49,质量问题,3、绘图步骤（为什么？）,50,质量问题,3、绘图步骤,人,机,料,法,环,？,51,环境,操作,设备,人员,患者安全,规定,药材,业务人员素质,手术,麻醉,患者人数,患者病情,人员责任心,患者年龄,血液制品,业
20、务人员数量,危急值,信息设备,治疗设备,检查设备,医疗耗材,病房,病床,相关药物,影响患者安全的原因分析,安全教育,操作常规,规章制度,安全流程,安全计划,安全目标,等候区,监护人、陪人,身份,沟通,手卫生,管理人员,利用Word制作,52,药物控制指标失控原因及对策,监管不力,53,（七）排列图（二八效应图）1、定义 它是由意大利经济学家Pareto提出，又称为帕累托图或柏拉图，美国质量管理专家Juran 应用到质量管理领域。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成。2、用途找出关键的质量问题；找出引起质量问题的关键原因。,54,6653115334
21、145,66119130135138141145,45.5136.557.593.452.072.072.76100.00,45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00,排列图计算表医疗不良事件分析,55,56,4、排列图分析（1）在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素。（2）在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素。（3）在90%-100%间的因素为C类因素，也即一般因素。,57,(八)散点图,1、定义 在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体的两个变量。（如医护人员
22、工龄与患者满意度关系）。 2、用途 验证质量问题与原因之间关系。 3、绘图步骤（SPSS软件或Excel） 确定要研究的数据组，成对数据（X，Y）。搜集二者的成对数据，一般不少于30对。标明X轴与Y轴。描点作图。分析变量的相关程度。 4、散点图分析,58,工龄,患者满意度得分,30,分,0,100,59,正相关关系（管理好X，就可以管理Y）,负相关关系（管理好X，就可以管理Y）,有正相关关系倾向（找出并管理影响Y的除X外的原因）,有负相关关系倾向（找出并管理影响Y的除X外的原因）,无相关关系（找出并管理影响Y的真正原因）,60,（九）对策表,1、定义： 对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的
23、质量改进计划表（进度表）。 2、用途 ：制定质量改进计划。 3、应用： 利用“5W2H”法提出质量改进计划：Why：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？What：改进什么（目标）？Who：谁负责实施？谁负责监督和评价？When：什么时间开始，什么时间结束？Where：改进地点？How：具体改进措施和办法？如何评价效果？How much:需要多少钱？,61,（十）路径图（临床路径）,临床路径（clinical pathway，CP）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。,62,质量管理工具应用总结,63,小 结医疗质量：实质是就是终末质量，是医疗技术、管理方法以及经济效益概念的综合体现，是医疗服务结果达到满足病人康复的预定标准的程度。医疗质量控制：检验医疗服务的过程质量与结果质量是否符合质量管理标准要求。合理利用质量管理工具是提高医疗质量管理效果必不可少的重要方法,64,感谢大家的聆听祝新春快乐,自贡市四医院质控办联系电话：2202435QQ邮箱：474759924 ,65,
