1、医院感染管理手册的使用,为了提高医院感染管理水平，同时解决医院感染管理工作中的实际问题，保证医院感染管理工作的持续改进，我院感染科制定了便于管理院感工作的医院感染管理手册。,1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页
2、备查。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。,前 言,目 录,1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处理流程4、医院感染流行或暴发的报告及处理流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医疗机构医务人员手卫生规范8、医院感染管理工作计划,9、院感质控自查记录（每月）10、院感管理会议记录（每季度）11、院感培训记录（至少每季度）12、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表13、医院感染病例登记表14、微生物监测记录15、职业暴露登记表16、医
3、院感染管理年度总结,一、医院感染三级网络管理流程,二、科室医院感染管理小组成员名单及职责需要填写 主要内容包括：具体的职责在感染手册中都有详细内容，各科室各部门成员都应牢记。,组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士：,（一）医院感染管理小组职责（二）医院感染管理监控医师职责（三）医院感染管理监控护士职责（四）医务人员在医院感染管理中的职责,三、医院感染病例的报告及处理流程四、医院感染流行或暴发的报告及处理流程注：此处把感染病例与感染流行或暴发两部分合在一起介绍。,1、医院感染病例监测、报告及感染流行或暴发制度 根据卫生部医院感染管理办法及医院感染暴发报告与处置规范，结合我院实际制定本制度
4、。各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测。 具体诊断、监测、上报方法和应采取的有效措施均在感染管理手册中有详细说明，请各位仔细阅读，并严格按照手册中的要求进行操作。,2、医院感染病例报告流程,3、医院感染暴发报告流程,1、医疗废物医院感染管理制度 按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。 全院职工应对医疗废物相关知识的学习并能熟练掌握医疗废物的分类收集、运送、暂存、个人防护等知识，且感染办每月会进行专项检查，在感染管理手册中有详细说明，请各位仔细阅读，并按照手册中的要求进行规范操作。,五、医疗废物的管理制度及处置流程
5、,2、医院医疗废物处置流程,手术室、外科、妇产科、内儿科、急诊科、化验室、门诊、口腔科等科室,实验室、药剂科、放射科,损伤性废物,感染性废物、病理性废物,药物性废物、化学性废物,由产生废物的各科室负责分类收集,1.医用锐器，如：缝合针、刀片2.载玻片、玻璃试管、安瓿,一次性注射器、输液器针头,一次性注射器针筒、一次性输液器管路等,被病人体液污染的各种物品，各种废弃标本，病理组织标本、蜡块，使用后的一次性医疗用品及医疗器械，病原体的培养基、标本、和菌种（需蒸汽灭菌）。,过期、淘汰、变质、或被污染的废弃的药品。如：抗菌药物、致癌性药物、免疫抑制剂，废弃的疫苗、血液制品等,1.医学影像室、实验室废弃
6、的化学试剂2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂3.废弃的汞血压计、温度计,黄色利器包装盒,黄色包装袋,黄 色包装袋,1.大批量者，与药剂科联系，由专业部门回收处理；2.少量可随感染性废物处理,每日各科室由专人负责将医疗废物运送至医疗废物暂存点（双签字),交由具有资质的医疗废物处置单位处理（双签字并保管好三联单）,六、职业暴露的管理及处置流程,1、医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施包括以下三方面：标准预防制度-在实施标准预防的基础上做好个人防护是防止医务人员职业暴露的有效措施，医务人员要认真执行标准预防制度。职业暴露的防护措施意外暴露后的处理,2、职业暴露处理程序,总则手卫生的管理与基本要求手
7、卫生设施一般手卫生方法外科手卫生消毒方法监测附则（名词解释）,七、医疗机构医务人员手卫生规范,为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本规范。,本规范主要包括：,目前为止我们已经了解到：,1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处理流程4、医院感染流行或暴发的报告及处理流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医疗机构医务人员手卫生规范,以上七项主要为管理方法、上报步骤及各种流程，是工作中最为常用且重要的，此处仅简要讲解，具体的内容望各位仔细阅读，认真记住。下面我
8、们要讲各种表格的填写，请大家注意听。,八、医院感染管理年度工作计划,科室： 年度： 本计划为各科室的感染管理年度工作计划，每年初由科主任、护士长填写。 科主任： 芬 1 .年. .月. .日,医院感染培训一览表,此表格为感染培训记录的汇总表，与之相对应的是医院感染培训记录，稍后会进行讲解。,九、院感质控自查记录（每月）,院感质控自查记录主要是依靠“医院感染管理质量考核自查评分标准”表，各科室部门每月自查一次，认真记录，总结整改措施。,此处仅给出部分表格,十、,每季度召开一次，该记录由科主任、护士长进行填写。,十 一、,本培训由科室质控人员组织，每月进行一次感染知识学习，每季度组织一次感染知识考
9、试，该记录由科主任、护士长进行填写。该记录与之前的感染培训一览表相对应，一览表中的培训日期、主讲人和培训内容均与此处相同。,十 二、,本表记录的是科室质控小组每季度组织的该科室感染知识考试成绩与新上岗人员院感考试成绩。本记录与之前的感染培训记录、每月学习资料和每季度考试试卷自留一份，上交一份。,十 三、医院感染病例登记表,医院感染病例登记一览表 . 年,发现感染病例后，主任上报感染科，同时还应记录在本表中。,合计： .例,十 四、微生物检测记录,年采样数，合格件数 ，合格率 %。,此处仅给出部分表格,十 五、职业暴露登记表,发现职业暴露后，主任上报感染科，同时还应记录在本表中。,十 六、,本计划为各科室的感染管理年度工作总结，每年底由科主任、护士长填写。,
