1、,黔西南州中医院重症医学科韦 海 涛,危重患者的识别与评估,一、发现重症病人,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人,4,传统的诊治流程,病史,时间。,治疗,诊断,检查,查体,先“瞄准”后“开炮”耗时漫长，不适用于重症病人！,5,危重患者的诊治流程,病史,时间 生命,治疗,诊断,检验,查体,先“开炮”后“瞄准” 争分夺秒抢救病人！,第一阶段第一分钟,什么是主要生理问题？（一）病史： 目击者、家属、医护人员 主要表现： 呼吸困难，神志改变，虚弱，疼痛， 外伤或没有外伤 手术或没有手术 药物治疗和/或毒物,第一阶段第一
2、分钟,（二）体格检查： 望，听，触（ABCs） 气道 呼吸和氧和 循环 神志,Airway 气道,气道堵塞病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神 经系统异常（软组织或舌头阻塞气 道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌活动，三凹征，神 志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有,Breathing 呼吸,看 频率 14 20次/分、节律规则； 紫绀，神志改变，氧和 触 气管位置，胸廓活动，挤压征，捻发音等 听 双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音 呼吸异常;频率异常、 节律异常、 深度异常、 异常呼吸音。,呼吸异常,最重要的、独立的，危险指标！ 成人在静息状态下，每天约
3、有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，总呼吸面积约100m2，肺毛细血管丰富，肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，呼吸是最敏感的生命指征 。,危重病人单个最重要的征象是呼吸急促,喉头水肿气道异物舌根后坠,心力衰竭呼吸衰竭气胸、胸水,抵抗力差，易并发多种病,呼吸肌无力胸廓异常疼痛,气道阻塞,心肺病变,肺炎老年人,呼吸做功降低,呼吸异常,氧合指数,氧合指数：PaO2/FiO2100/100急性肺损伤（ALI）：PaO2/FiO2300ARDS ：PaO2/FiO2 200在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上，COPD除外,脉搏血氧饱和
4、度的临床意义,末梢动脉氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法 血氧分压（mmHg） 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%极低氧饱和度（ 70%） 濒死),Circulation 循环,病因： 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌 病变，心包填塞 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血， 感染等看：外周灌注下降，少尿，神志改变等触：脉搏节律，奇脉等听：心脏杂音,血压（BP）： 正常收缩压 90 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （MBP舒张压 1/3脉压） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性,consciousness神 志,正常神志清楚、对答如流， 病人烦躁、紧张
5、不安，往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分 浅昏迷 刺激无睁眼反应 中度昏迷 无应答反应 深昏迷 无肢体反应,第一阶段第一分钟,（三）表格记录基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度神志,第一阶段第一分钟,四、化验检查血气分析 PH PO2 PCO2 HCO3- BE 动脉或者静脉 代谢性酸中毒 是反映危及生命状态的最重要指标血乳酸 2mmol/LScvO2 70%血糖 8mmol/L,第一阶段第一分钟,五、诊断和治疗同时进行 呼吸异常 确保气道通畅和氧和充足 氧疗、口咽通气管、气管插管、机械通气循环障碍 建立中心静脉通道，输液，输血
6、，扩容、内环境严重紊乱 纠酸、纠正电解质紊乱 控制血糖评价即时的复苏治疗反应,20,（一）病史更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾,第二阶段随后回顾,21,第二阶段随后回顾,（二）体格检查按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统,第二阶段随后回顾,（三） 表格记录八大生命体征心率，心律、脉搏血压呼吸频率，氧饱和度神志、瞳孔、体温、尿量、皮肤黏膜,病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录,23,第二阶段随后回顾,四、 化验检查血常规，生化胸片CT/MRI心电图微生物检查,24,第二阶段随后回顾,五 完善诊断和治疗完善治疗，评价反应，回
7、顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助,病例：,60岁男患，因“跌伤致昏迷4+小时”与2014-01-24 02:20入ICU。诊断：1、左侧颞枕叶脑出血2、左侧枕叶脑挫伤3、蛛网膜下腔出血4、颧弓骨折5、右侧胸腔少量积液 予生命体征维持稳定，于 04：00入手术室行“幕上开颅血肿清除术、去骨瓣减压术”07:32返ICU。入室情况：T 35.5 HR 102次/分 R 46次/分 BP 169/110mmHg SO299%(呼吸机辅助呼吸FO2100%)深昏迷，呼吸窘迫，双瞳直径2.0mm,光反射迟钝，双肺粗湿啰音，哮鸣音。血气分析：PH7.371 PO2 15
8、3mHgl PCO251mHgl cLac2.6mmol/L BE4.0 FO270% 血浆蛋白正常。术中输液4000ml，出血500ml，尿1800ml。,病例,主要生理问题 呼吸异常诊断：急性肺水肿处理：速尿脱水，控制液体速度， 充分镇静、镇痛。 30分钟后呼吸逐渐平稳，双肺湿啰音、哮鸣音消失。,？,总结,早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应,28,ICU 常用评分系统,a、非特异性病情严重程度评分APACHE II（急性生理与
9、慢性健康评分）TISS（治疗干预评分系统）b、多器官功能障碍病情评分-MODSSOFA(全身性感染相关性器官功能衰竭评分)LODS（器官功能障碍逻辑性评价系统） c、特定器官功能障碍评分RansonRamsay,急性生理与慢性健康评分（APACHE）,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，起分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,急性生理与慢性健康评分（APACHE）,APACHE 急性生理学评分(APS)、 年龄(B) 患病前的慢性健康
10、状况(C),APACHE II 评分表（急性生理评分APS）,急性生理评分APS,APACHE参数常取入ICU 24小时内最差值T采用腋温，不建议+0.3/0.5再评分FiO2 0.5，选PA-Ao2若无PH，可选静脉HCO3-AKI患者肌酐评分*2使用镇静镇痛者，GCS 评分选“最好”原则已建立人工气道者，语言评分：5 3 1,B.年龄评分,器官系统功能不全的标准：1、心血管：心功能IV（轻微活动感心慌气短）；2、呼吸系统：慢性限制性，阻塞性，血管性疾病致病人活动受限，不能上楼梯和操持家务；慢性低氧症，高碳酸症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（5.33kPa）或依赖呼胡机者;3、肝：活检
11、证实有肝硬化和门脉高压；门脉高压致上消化道出血史曾有肝衰、肝性脑病、肝昏迷；4、肾：接受慢性透析者；5、免疫抑制状态：病人接受免疫抑制剂、化疗、放射治疗、长期大量激素或有白血病、淋巴瘤、艾滋病等抗感染能力降低的疾病。,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,GCS = 睁眼 + 语言 + 反应,GCS计分与预后有密切相关：8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高,格拉斯哥昏迷量表,APACHE评估：- 10分，院内死亡的可能性小； - 10-20分，病死率约 50%； - 20分，病死率约 80-100%。 15分以上为高危患者。,APACHE的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果;医疗质量和医疗费用控制评价；评估病情，有利于指定方案；用评分选择手术时机；科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性；预测预后：ln(1/R-R)=-3.517+(APACHE*0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术病人）,谢谢！,
