1、危重病人的评估及安全防范,张丽娟综合ICU2018-02,主要内容,评估的意义一般情况评估生命体征评估危重病人评估安全护理措施,预防、早期发现-最好的护理策略,早期：采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间,临床总会听到“突然”,真的“突然病情变化”吗？“突然变化” OR “变化突然被发现”？为什么突然被发现？如何预见病情变化？,主要内容,评估的意义一般情况评估生命体征评估危重病人评估安全护理措施,监测：早期识别重症病人,护士容易得到的评估资料监护设备危急值,关注病人的一般情况,神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注,
2、早期发现一般情况的变化,休克代偿期特征神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少,及时评估出休克抑制期典型表现,神志：淡漠，神志昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿,观察引流液，可以及时发现变化,性状 ：血性、脓性量：速度：,主要内容,评估的意义一般情况评估生命体征评估危重病人评估安全护理措施,使用监护设备及时发现,监测生命体征设置报警范围及时处置报警,TPRBPSpO2,生命体征-T,监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。,*核心温度与皮肤温
3、度差,体温监测,正常体温：口腔36.337.2腋温3637直肠温度3637.5昼夜有波动，一般不超过1,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善,生命体征-P、HR,监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧,正常值：60100次/分,对心排血量的影响,在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢50次/分，CO减少,CO=SVHR,进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,求算休克指数,血容量正常时，=0.5失血量占
4、血容量的20%30%，=1失血量占血容量的30%50%，1,休克指数=HR/SBp,生命体征-血压,血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关,出现休克抑制期表现 及时汇报医师并处理,脉搏：100bpm，细速或摸不清血压：SBP90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿,BP90/60mmHg，MAP60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg,关注脉压差，早期发现休克代偿期,脉搏：100bpm，有力血压：SBP正常或升高DBP升高脉压差减低周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：
5、正常或减少,生命体征-呼吸,呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：1220次/分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等,*呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常,生命体征-脉搏氧饱和度,监测原理及正常值根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。 HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线正常值：96100%,低氧血症诊断标准,动脉血氧分压轻度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度： 40mmHg,SPO2与PO2关系对照,报警范围的设置,目的：帮助我们及时发现处理：报警了，第一时间处理不能对报警（危险的状态）声音充耳
6、不闻避免不必要的报警如：SpO2 94%,虽然低于正常值但一般不处理,报警范围设置依据,护理常规：护理部：适用于多数病区病区：与医师共同制订设置常规医嘱：特殊病种，特殊阶段。,主要内容,评估的意义一般情况评估生命体征评估危重病人评估安全护理措施,重症病人评估,全面观察按系统：神经、循环、呼吸、消化、肾脏、皮肤、心理、其他分主次：原发病、危急生命的优先交接,神经系统,关注神志、意识的改变瞳孔保证神经系统灌注,维持循环稳定，保证组织灌注,合适的血压，保证组织灌注容量管理：休克：液体复苏肺水肿、心衰：利尿血管活性药物使用,液体复苏注意,严密观察尿量、心律、心率、血压、CVP等及时评估器官关注改善情况
7、预防肺水肿发生保持呼吸道通畅、合理氧疗，必要时机械通气体温：保暖、降温,呼吸系统评估,湿化气道通畅感染？误吸出血。,按需吸痰,评估：是否需要找出问题：需要的地方Step1：听诊其他观察,主要内容,评估的意义一般情况评估生命体征评估危重病人评估安全护理措施,1、加强护理人员培训,严格落实值班、交接班、分级护理、病区管理及护理安全管理制度，加强对病人的病情观察，及时采取处理措施。学习药品管理法，增强消毒隔离意识，减少院内感染，提高护理文件书写质量。质控小组不定期检查，对存在问题及时整改。根据病人的不同需要，制定相应的护理计划。增强团队协作精神，倡导在工作中相互提醒、相互监督，防范护理差错的发生。,
8、2、避免坠床,对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，并检查床栏是否处于完好状态。必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要性。肢体功能障碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位。病人搬运时应有护理人员在场进行指导，在使用平车时使用安全带，重危病人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物。,3避免误吸、窒息,病人呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物。气管插管及气管切开病人要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。避免痰液稀释后病人无力咳出发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引起误吸。,4避
9、免意外拔管,对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保护性约束，适当地给予镇静，及时进行镇静评分，严密观察病人的躁动情况，及时采取应对措施。,5防止压疮,病人入院时进行皮肤状况评估和压疮评估，对于长时间卧床的病人或易发生压疮的病人，定时进行翻身，给予卧气垫床，保持床铺及衣物的清洁、平整。大小便失禁者保持皮肤的清洁干爽，病人定期修剪指甲，使用约束带者注意局部皮肤情况。给予高蛋白、高维生素和足够热量的饮食，保证机体的需要。,6强化危重病人的细节管理,护士要有一丝不苟的“慎独”精神，护士重视细节，严格执行护理操作规范，安全管理规章制度等。严格执行突发事件应急预案、特殊用药、检查及病人知情同意制度、安全输液、输血制度、病人意外事故报告、院内感染制度等，要求严格按标准实施。护士长和高年资护士定期对年轻护士进行专业指导。对存在的隐患妥善处理，保证护理安全,小结,早期识别重症病人可以采用简单的措施，预防病情恶化，为诊疗赢得时间一般观察、生命体征监测、危急值等都可以发现病情变化关注各系统，全面评估重症病人危及生命的征象应优先处理,没有最好，只有更好,Many thanks for your attention,
