1、危重症患者常见并发症的监测与预防,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎。呼吸机撤机、拔管48小时内出现的肺炎亦属于VAP。我国VAP发病率在4755.8，病死率为19.451.6,一、呼吸机相关性肺炎概述（一）病原微生物,（二）感染的机制,二、呼吸机相关性肺炎患者的评估,（一）健康史,除评估患者的年龄、性别、临床诊断、病程等一般情况外，应重点评估患者使用呼吸机的起始时间、连接呼吸机的方式、用药史、医源性操作史、患者的免疫功能状态等。,（二）临床表现,呼吸机相关性肺炎的临床表现缺少特异性，可有肺内感染常见的症状与体征，包括发热、
2、呼吸道有痰鸣音等,（三）辅助检查,1胸部x线影像新发生的或进展性的浸润阴影是WAP常见的胸部影像学特点,2微生物学检查,（四）呼吸机相关性肺炎的判断,必要条件：胸片出现新的或进展的浸润影1临床诊断同时满足下列至少2项可考虑诊断VAP：体温38或36；外周血白细胞计数10X109L或4x109L；气管支气管内出现性分泌物,2临床肺部感染评分（CPIS）,可对VAP的诊断进行量化。该评分系统由6项内容组成：体温；外周血白细胞计数；气管分泌物情况；氧合指数（PaO2FO2）；胸部X线片示肺部浸润进展；气管吸出物微生物培养。简化的CPIS去除了对痰培养结果的要求，总分为10分，得分5分提示存在VAP，
3、更利于早期评估患者部感染程度。,2018/10/1,12,简化的临床肺部感染评分,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),三、呼吸机相关性肺炎的预防与护理,（一）与器械相关的预防措施,（二）与操作相关的预防措施,（三）药物预防,1.雾化吸入或静脉应用抗菌药物 雾化吸入可使呼吸道局部达到较高的抗菌药物浓度，理论上可作为预防VP的措施。但循证医学研究结果不支持机械通气患者常规雾化吸入或静脉使用抗菌药物预防VAP。2选择性消化道去污染（SDD）选择性口咽部去污染（SOD）SDD通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是S
4、DD的一部分，主要清除口咽部的潜在病原体。,（四）集束化方案,案例分析,1王某，女，38岁，因格林巴利综合征、呼吸困难而收入ICU，行气管切开，使用人工呼吸机铺助呼吸。患者使用呼吸机3天后出现发热，测体温38.3，查血WBC15109L，气道内可吸出脓性分物。胸部X线片显示，可见右肺上叶有局灶性浸润阴影。留取痍培养标本，有肺炎链球菌大量增殖。（1）是否能够判断该患者发生呼吸机相关性肺炎？（2）如何加强对该患者的病情监测与评估？（3）使用呼吸机的患者应如何有效预防呼吸机相关性肺炎的发生？,导管相关性血流感染,导管相关性血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现
5、菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其他明确的感染源。随着血管内导管的广泛应用， CRBSI已成为医院血液感染的最常见原因。静脉导管感染占医院感染的13，90的静脉导管感染发生于中心静脉置管。,一、导管相关性血流感染概述,（一）病原生物感染的病原微生物主要源自定植于导管内的细或经导管输入被污染的液体。,（二）感染途径,1，导管外途径 见于导管穿刺部位局部的病原微生物经导管与皮肤间腺入侵，并定植于导管尖端，是CRBSI最常见的感染途径2导管内途径 主要见于导管连接处污染的病原徽生物经导管腔内移行至导管尖端，并在局部定植。,二、导管相关性血流感染患者的
6、评估,（一）健康史主要评估患者年龄、发病过程、血管条件、血管损伤史、导管置入的目的、时间、导管种类、置入途径等。,（二）临床表现,CRASI症状常不典型，缺少特异性。不同程度的发热及脓毒症为最常见的表现形式。少数患者可出现 症状与体征。,（三）辅助检查,1拔除导管后的检查 取导管尖端5m进行病原菌培养，如果定植菌与血培养菌为同一菌株即可诊断CRBSI。2.保留导管时的检查（1）阳性时间差法：（2）定量法：,疑似CRBSI标本采集,拔出导管：2套外周血+导管半定量培养（导管尖端5cm）留置导管：导管采血1套+外周静脉采血培养1套,拔出导管,前提：培养出同一细菌,留置导管,前提：培养出同一细菌,三
7、、导管相关性血流感染的预防与护理,（）置管前准备1、医护人员的培训 对实施和护理导管的医务人员进行教育和培训，内容包括：血管内导管的使用指征、血管内导管置管及其护理的规范化操作、防止血管内导管相关感染的最佳顶防措施等。经过培训并通过考核的医护人员方可进行外或中心静脉导管置入与护理工作。,2、评估导管置入指征,对于ICU患者在进行血管内导管置入前要认真评估是否具备指征，尤其是中心静脉置管时更应注意，尽量减少不必要的中心静脉导管置入,3、导管及插管部位选择,（1）外周静脉导管：成人应选择上肢作为插管的部位。当预计静脉输液治疗7天时应使用中等长度周静脉导管或经外周中心静脉导管。（2）中心静脉导管：成
8、人非隧道式中心静脉置管时应首选锁骨下静脉。,（二）置管操作及导管的维持,2林某，男，44岁，因车祸致严重多发伤，经急诊行脾切除、肠破裂修复术后收入ICU，经右颈内静脉穿刺置管，早期监测CVP，后期主要给予肠外营养支持，术后7天内患者体温始终高于380，患者自觉穿刺部位疼痛，局部未见明显异常。（1）怎样判断该患者是否发生了导管相关性血流感染？（2）导管相关性血流感染的危险因素有哪些？（3）如何能够有效预防导管相关性血流感染？,导尿管相关性尿路感染,导尿管相关性尿路感染（ CAUTI）主要是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，其发生率仅次于肺部感染，是医院感染中最常见的感染
9、类型之一。,一、导尿管相关性尿路感染概述,（一）病原微生物绝大多数为革兰氏阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见。,（二）感染途径,CAUTI主要为逆行性感染细菌侵入主要通过：导尿时无菌操作不严格，可将细菌带入膀胱内。细菌可经导尿管与道间的空逆行进入膨脆，是CAUTI中最常的感染方式。细菌还可经导尿管与集尿袋的连接处或经集尿袋的放尿口处侵入。,二、导尿管相关性尿路感染患者的评估,（一）健康史重点评估病情、年龄、导尿管种类、患者导尿管置入时间、导尿操作过程尿液引流情况抗生素应用情况及患者的心理反应与合作程度等。,（二）临床表现,绝大多数患者没有明显的临床症状，少数人表現出尿道刺激症状，即尿频、尿急与尿痛
10、，肾区可有不适，尿道口围可出现红肿或有少量脓性分泌物，个别也者还可有腰痛，低热（一般不超过38），一般无明显的全身感染症状。尿液检查时有白红胞，甚至肉眼血尿。,（三）轴助检查与判断,1，有症状的尿路感染患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白细胞结果：男性5个高倍视野，女性10个高倍视野，同时符合以下条件之一：清沽中段尿或者导尿留取尿液培养革兰氏阳性球菌菌落数104cfuml，革兰氏阴性杆菌落数105cfu/ml。耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml 新鲜尿标本经离心后应用相差显微镜遗，每30个視野中有半数视野见到细菌。
11、经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据,2、无症状性菌尿症,如果患者没有临床症状，但1周内有内镜检查成导尿管置入，尿液培养革兰氏阳性球菌落数104cfu/ml，革兰氏阴性杆菌落数105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。,导尿管相关性尿路感染的预防与护理,（一）导尿准备1严格掌提留置导尿的适应证留置导尿前应评估必要性，避免不必要的留置导尿，应尽可能缩知导尿管的留置时间,2选择适宜的导尿管,应根患者的年龄、性别、尿道等情况选择适宜型号和材质的导尿管，检查无菌导尿包、引流装置有无过期、破损。,（二）导尿及导尿后护理,1手卫生与无菌技术严格遵循无菌操作原则，保持最大的无屏，动作轻柔，避免损
12、伤尿道膜。防止发生交叉感染。,2尿管固定,应妥善固定尿管，防止发生滑动和牵引尿道，避免打折与弯曲，始终保持集尿袋高度低于膀胱水平，活动或搬运时应夹闭尿管，避免尿液逆流。及时清空集尿袋中的尿液，清空过程中要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的放尿口被污染。,3无菌密闭引流,对留置导尿管的患者应采用抗返流密闭式引流装置，维持引流通畅，避免不必要的膀胱冲选。一数情况不要分离导尿管与集尿袋的连接管，必须分离时应消毒尿管与连接管口再按无菌技术连接集尿系统。,4尿道口护理,保持尿道口清洁，留置导尿期间应每日清洁或消毒尿道口2次。,5尿管更换,长期留置导尿的患者，不宜频紫更换导尿管。如尿管阻塞、脱出、发生尿路感染及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时应立即更换。,案例分析,1王某，女，38岁，因吉兰巴雷综合征、呼吸国难而收入神经科ICU，行气管切开，使用人工呼吸机铺助呼吸。患者使用呼吸机3天后出现发热，测体温383，查血WBC1510L，气道内可吸出脓性分物。胸部X线片显示，可见右肺上叶有局灶性浸润阴影。留取痍培养标本，有肺炎链球菌大量增殖。（1）是否能够判断该患者发生呼吸机相关性肺炎？（2）如何加强对该患者的病情监测与评估？（3）使用呼吸机的患者应如何有效预防呼吸机相关性肺菼的发生？,
