1、2018,卵巢恶性肿瘤诊治指南,汇报人：叶夏斌,目录 CONTENTS,1,概述及基因,2,诊断及分类,4,药物治疗,3,手术治疗,6,随访,5,复发治疗,01,概述,好莱坞女星安吉丽娜朱莉（Angelina Jolie）继2013年前宣布切除双乳抗癌后，2015在纽约时报撰文，自爆因医生指她有可能患卵巢癌的初期迹象，为了预防卵巢癌，她已接受卵巢和输卵管切除手术。,卵巢恶性肿瘤为妇科恶性肿瘤发病的第3位，尚未找到有效的早期筛查方法，治疗后复发率高。近年来，聚腺苷二磷酸-核酸聚合酶（PARP）抑制剂治疗上皮性卵巢癌取得显著进展。,大部分卵巢癌是散发性的，遗传性卵巢癌约占所有卵巢癌患者的15%。遗
2、传性卵巢癌患者平均发病年龄较散发性卵巢癌患者早，多携带BRCA基因的突变，罹患其他恶性肿瘤的风险增加。病理类型主要为浆液性乳头状囊腺癌，预后较好。,年度工作概述,流行病学资料显示，无胚系BRCA基因突变的女性一生中患卵巢癌的几率为12，而有BRCA1突变的女性一生的患病风险为2151，有BRCA2突变的女性一生的患病风险为1117。因此，有必要对高危人群进行BRCA基因的检测。,概述,年度工作概述,由于目前没有有效的筛查手段，也不支持对一般人群进行常规的卵巢癌筛查。应重视一些卵巢癌相关的临床症状，如腹胀、盆腔或腹部疼痛、腹围增加、易饱感，或尿频尿急，特别是这些症状新发，或经常出现，应及时进一步
3、检查。,基因检测,年度工作概述,基因检测,对于高风险人群（如BRCA突变携带者，有家族史）用阴道超声联合血清CA125检测进行监测的价值仍有待验证。应加强女性对可能与卵巢癌相关症状的教育，如盆腹腔疼痛、腹胀、尿频尿急等，如持续数周应及时进一步评估。,年度工作概述,干预,基因突变携带者的风险管理 （1）对BRCA1/2突变携带者，建议在3540岁或完成生育后进行预防性输卵管和卵巢切除。BRCA2相关卵巢癌的确诊年龄通常较BRCA1相关卵巢癌晚810年，故BRCA2突变携带者可考虑延迟至4045岁进行预防性附件切除。 在考虑预防性手术时，应与基因突变携带者详细讨论手术的风险与获益。仅行输卵管切除不
4、是降低患癌风险的标准手术，输卵管切除的女性仍有患卵巢癌和腹膜癌的风险。,年度工作概述,在绝经前进行预防性卵巢切除可能降低乳腺癌风险，但降低的程度不确定 对林奇综合征、黑斑息肉综合征相关基因突变携带者，进行双侧输卵管卵巢的切除和子宫的切除应基于个体情况，如是否生育、绝经情况、合并症、家族史等因素。,干预,年度工作概述,口服避孕药物可以降低发生卵巢癌的风险，风险降低的程度与服用药物的时间呈正相关。口服避孕药物是否会增加乳腺癌的患病风险一直存在争议，故口服避孕药物预防卵巢癌特别适用于已行预防性乳腺切除术的BRCA突变携带者。,干预,02,诊断及分类,工作完成情况,CT、MR、B超等影像学检查,详细的
5、病例及体格检查,肿瘤标志物检测，基于CA125和HE4检测对卵巢癌风险预测。,注意排除胃肠道原发肿瘤，当盆腔肿物为实性时，胃肠道检查（胃镜、肠镜）尤为必要。注意乳腺检查，特别是有肿瘤家族史时，应考虑行乳腺超声和（或）钼靶检查,对接受保留生育功能手术的患者，如果卵巢肿瘤的病理类型为子宫内膜样癌，需行诊断性刮宫或宫腔镜检查。确诊需病理组织学检查。对不能直接行减瘤手术患者，应进行肿物穿刺活检或腹腔镜探查取活检（囊性肿瘤不宜穿刺）。不建议以腹水细胞学检查结果作为确诊依据,诊断,A,B,C,D,交界性肿瘤不再沿用低度恶性潜能肿瘤的名称，其浸润性种植从组织形态学和生物学行为上更相似于LGSC。,性索间质肿
6、瘤占5%6%生殖细胞肿瘤占2%3%。,上皮性肿瘤最为常见，约占90%以上。在上皮性卵巢癌中，高级别浆液性癌（high grade serous carcinoma，HGSC）占70%，子宫内膜样癌占10%，透明细胞癌占10%，粘液性癌占3%，低级别浆液性癌（low grade serous carcinoma，LGSC）1 cm。（4）强调晚期卵巢癌手术应由妇科肿瘤医师评估并实施。,肿瘤细胞减灭术,明年工作计划,肿瘤细胞减灭术,04,药物治疗,治疗原则：以手术为主，辅助化疗，强调综合治疗。,明年工作计划,目前的共识是晚期卵巢癌NACT（ 新辅助化疗）后再施行IDS，其疗效不劣于PDS治疗模式。
7、必须由妇科肿瘤医师进行评估，决定是否先行NACT。对于一些虽然机体状态适合于PDS，但如果妇科肿瘤医师认定达到满意减瘤可能性不大的患者，更推荐NACT，而不是PDS。先接受NACT患者的围手术期和术后并发症，以及病死率更低，住院时间更短。 指征、方案和疗程：适用于/ 期患者，特别是大量胸腹水者，不适用于早期病例。经体检和影像学检查评估，或手术探查（包括腹腔镜探查）评估，难以达到满意减瘤。围手术期高危患者，如高龄、有内科合并症或无法耐受PDS者。对特殊病例，临床高度怀疑卵巢癌，但无法取得组织病理活检者，则必须有腹水细胞学诊断，且血清CA125/CEA（比值）大于25。在34个疗程NACT后，应考
8、虑IDS。NACT的方案与术后辅助化疗的一线方案相同，一般用静脉化疗。NACT时需慎用贝伐单抗。,新辅助化疗,工作完成情况,上皮性卵巢癌和卵巢性索间质恶性肿瘤化疗指征和疗程：A和B期，G1分化，全面分期手术后，无需辅助化疗。A和B期，G2分化，可观察或酌情给予化疗36个疗程。其他期，全面分期手术后，化疗36个疗程。期：术后视手术满意度决定化疗疗程数及是否行再次细胞减灭术。接受满意细胞减灭术的患者共化疗6个疗程（包括新辅助化疗的疗程数），或在血清肿瘤标志物正常后应至少化疗2个疗程。对达到满意减灭术的晚期患者，可给予腹腔灌注化疗。期成年型颗粒细胞瘤可不接受化疗，但A期以上幼稚型颗粒细胞瘤需给予化疗
9、。紫杉醇联合卡铂仍是上皮性卵巢癌一线化疗的标准方案和首选方案。在此方案中，加入第3种化疗药或其他三药联合的化疗方案，不仅不能提高疗效，而且还会增加毒性。,术后辅助化疗,工作完成情况,其他可以替代的一线化疗的方案。多西他赛联合卡铂和脂质体多柔比星（PLD）联合卡铂，主要优点是神经毒性低，脱发较轻，可用于不能耐受紫杉醇毒性的患者。剂量密集型紫杉醇周疗联合卡铂3周给药可改善晚期卵巢癌患者的总生存和无进展生存，缺点是贫血和生活质量略有下降。对于高龄、体力状况评分差的患者，小剂量紫杉醇周疗和卡铂周疗也是一种选择。,术后辅助化疗,工作完成情况,恶性生殖细胞肿瘤化疗指征和疗程：对A期无性细胞瘤和A期肿瘤细胞
10、分化好的未成熟畸胎瘤，在全面分期手术后，可随访观察，不需化疗。所有其他临床期别者在分期手术或满意的肿瘤细胞减灭术后，都应接受34个疗程化疗，或在血清学肿瘤标志物检测正常后再化疗2个疗程。首选BEP/EP方案。,术后辅助化疗,交界性肿瘤的化疗指征和疗程：所有期别的交界性卵巢肿瘤患者，在进行满意的减灭术后，如果转移灶也是交界性肿瘤，术后可以不进行辅助化疗。腹盆腔播散病灶的病理检查为浸润性种植时，术后应进行化疗。短期内腹腔复发的患者，应考虑给予化疗。方案和疗程参见上皮性卵巢癌。,工作完成情况,术后辅助化疗,贝伐单抗：研究表明，在卵巢癌一线化疗的同时加入抗血管生成的靶向药物贝伐单抗，并且在完成化疗后继
11、续用贝伐单抗维持治疗，可以使晚期患者的无进展生存期（PFS）提高24个月，尤其是在不满意减瘤或者合并腹水的晚期卵巢癌。其主要毒副反应是出血、高血压和肠穿孔。,02,03,帕唑帕尼是一种血管内皮生长因子及血小板衍生生长因子受体抑制剂。研究发现，帕唑帕尼用于一线治疗后未进展的晚期卵巢癌的维持治疗，与安慰剂组相比，使PFS提高了5.6个月，但总生存期（OS）无差异。相同设计的亚洲临床研究结果却显示，帕唑帕尼没有改善亚洲晚期卵巢癌患者的PFS。,奥拉帕利是一种DNA修复酶（PARP）抑制剂。SOLO1研究是奥拉帕利用于一线治疗后未进展晚期卵巢癌的维持治疗的研究，研究结果将陆续报道。,初始卵巢癌的药物靶
12、向治疗,05,复发的治疗,年度工作概述,铂类敏感型 指对初期以铂类药物为基础的治疗有明确反应，且已经达到临床缓解，停用化疗后12个月以上出现进展或复发。6.1.2 铂类部分敏感型 指对初期以铂类药物为基础的治疗有明确反应，且已经达到临床缓解，停用化疗后在612个月内出现进展或复发。6.1.3 铂类耐药型 指对初期的化疗有反应，但在完成化疗后6个月内进展或复发。6.1.4 难治型 指对初始化疗无反应，如肿瘤稳定或肿瘤进展。包括在化疗后4周内进展者。,工作完成情况,局部复发病灶经评估能再次切除者 应考虑行再次细胞减灭术。术后按复发类型，并参考既往化疗史选择二线或三线化疗方案，可考虑选用备选药物，根
13、据再次细胞减灭术的满意度决定化疗疗程数。,不能再次手术切除病灶的患者根据复发类型选择二线化疗方案。如果化疗后肿瘤缩小或局限，可考虑行再次细胞减灭术。,以下情况不适合行再次肿瘤细胞减灭术 （1）病灶无法满意切除者。（2）已用过多个方案化疗、多药耐药者,放射治疗仅在局灶性复发、且对多种化疗方案耐药的病例考虑使用，多为姑息性治疗，应经过多学科会诊讨论决定。放疗方式（外照射、腔内后装放疗或放射性粒子植入）及剂量个体化制定,鼓励复发患者参加临床试验,复发性卵巢癌的处理原则,对复发的上皮性卵巢癌，应首先进行分型。上述分型中的铂类耐药型、难治型均属于耐药型复发。对铂类敏感型复发，首选铂类为基础的联合化疗或铂
14、类单药化疗方案。对铂耐药型复发，则首选非铂类单药化疗或加抗血管生成靶向药物的联合化疗。PARP抑制剂明显改善复发卵巢癌患者的疗效，奥拉帕利维持治疗对有BRCA基因突变的复发患者PFS的提高尤其显著。此外，化疗联合VEGF受体抑制剂（贝伐单抗、西地尼布等）有一定的疗效。,二线化疗和靶向治疗,年度工作概述,对复发的卵巢生殖细胞恶性肿瘤，如果仍有治愈可能，应该首先推荐在有条件做骨髓移植的单位进行大剂量化疗。放射治疗仅用于局部复发的姑息治疗。,二线化疗和靶向治疗,年度工作概述,对完成初始手术和辅助化疗后，达到临床完全缓解的患者，在常规的随访和监测中发现CA125水平上升，但没有肿瘤复发的症状、体征和影
15、像学证据。处理可选择以下方法之使用他莫昔芬（Tamoxifen）或其他激素类药物；参加临床试验；观察随诊直至临床复发；立即按复发肿瘤进行化疗。,单纯CA125升高的处理,06,随访,项目成功展示,随访间隔 （1）第12年，每23月1次。（2）第35年，每46个月1次。（3）5年后，每612个月1次。7.2 随访内容 （1）每次询问症状、进行体检。（2）每23个月检测肿瘤标志物。（3）每36个月复查胸片、超声1次。（4）每年复查盆腔和腹腔CT、或MRI、或PET/CT 1次。,单击编辑标题,单击此处可编辑内容，根据您的需要自由拉伸文本框大小,单击编辑标题,单击此处可编辑内容，根据您的需要自由拉伸文本框大小,单击编辑标题,20%,30%,50%,2018,感谢聆听,汇报人：叶夏斌,
