1、伤口护理专题,压疮的预防和护理新进展感染产科 吴彩花,内容提要,第一部分1.了解伤口专科发展与人才培养2.了解伤口治疗新理论、新技术、新敷料的应用第二部分1.压疮预防2.压疮护理新进展3.2018年伤口（压疮）小组工作计划,第一部分伤口治疗学科发展新理论新型敷料的应用,伤口距离护士有多远？,伤口护理溯源,1854至1856年，在克里米亚战争中，南丁格尔女士参与救援清理环境，避免感染包扎伤口，减少细菌污染伤兵的死亡率由原来的40%下降到2.2%。,伤口护理溯源,开创了护士参与战伤救治先河参加了大量伤口治疗工作确定护士在救护中的地位改变了医生对护士的看法战争救护-让护士了解伤口穿刺、手术-“制造”
2、 伤口预防、护理伤口-减少感染的发生,伤口护士,医护一体化伤口治疗,通过一组图片来直 观 认 识 伤 口,伤口种类,伤口种类,伤口种类,伤口种类,伤口种类,伤口定义、机理,伤口定义,伤口的定义：伤口是指物理、机械和热力等外界因素造成的人体皮肤、粘膜、组织的缺损或破坏，有时医疗意外或生理异常也可导致上述现象。电击伤、烫伤癌性伤口、糖尿病足、静脉曲张下肢溃疡造口切口感染压疮、浸渍伤口,伤口分期,了解伤口形成的机理，参与复杂创面处理正确使用敷料，促进伤口早日愈合清创期、炎症期 红 肿 热 痛纤维母细胞移行， 连接胶原蛋白血管 结缔组织，肉芽形成 创面逐渐缩小，上皮化紫红鲜红-浅红-淡粉 -类似周围组
3、织，强韧度 只有80%,炎症期,修复期（肉芽期）,伤口反应 3-4天,第1-14天,修复期（上皮期）,第3-21天,成熟期（瘢痕期）,1-3年,伤口分期,炎症期-伤口收缩与止血，清除坏死组织修复期-肉芽组织形成，上皮化成熟期-毛细血管渐减少，新生纤维组织转型三期交互，并没有明显界限急性伤口修复过程的平衡 过程：凝血期-炎症期-增生期-再生期-转型期慢性伤口修复过程的失衡 炎症期延长，形成慢性伤口。,伤口的分类,根据颜色分为：红色伤口：伤口的基底部为红色的健康肉芽组织黄色伤口：伤口的基底部为脱落细胞和死亡细胞，又指感染伤口。黑色伤口：伤口表面有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽，深度褥疮表
4、面的坏死痂皮。粉色伤口：由新生的上皮组织覆盖,伤口分期和治疗敷料应用,伤口学包括领域,术后切口 压疮创伤感染创口糖尿病足血管性溃疡浸滞伤口造口,伤口专科发展,伤口专科发展,过去和现在 未来发展是一种并发症 是一种复杂疾病散在于多个科室 集中于创面治疗中心医生为主导 医护一体联合治疗手段单一 治疗手段多样化缺乏伤口专科护士 专业的伤口治疗护师单一学科 多学科协同缺乏规范和指南 以规范和指南为指导限于门诊和医院治疗 医院 门诊 社区 家庭作为一个对症治疗手段 一个大的产业联合体,伤口专科发展,工程院院士付小兵建议： 重视创面的危害性 建立创面修复专科培养创面治疗师伤口治疗职业化管理方面：护士的职业
5、发展，角色界定知识方面：再教育，多渠道职业培训认证方面：国际、国内资质,伤口专科领域功能,伤口治疗临床工作（服务于患者）-主要功能伤口治疗教育（培养伤口专业人才） -重要功能伤口治疗科研（推动学科发展） -扩展功能,伤口治疗教育,学历教育 伤口、造口护理研究生 -学历班在职教育 伤口、造口治疗师 -初级班短期培训伤口护士、一般专科护士 -短训班,伤口治疗科研,伤口治疗理论探讨：湿性理论、再生医学、修复重建伤口治疗方法研究：新技术开发 超声清创、高压氧治疗伤口新型敷料研发：现有产品改良， 据临床需求开发伤口治疗卫生经济学研究等：成本与效益分析,伤口治疗理论发展,伤口治疗理论发展,干性理论- 18
6、00s-1960s 巴斯特“干燥伤口愈合”观念湿性愈合理论-伤口自然愈合最合适的环境温暖的、湿性的、无毒的Winter 1962 and thomas 1990,干性愈合理论,18世纪以前，伤口护理主要依据个人经验，多使用树叶、烟灰、泥土等自然物品来处理伤口。19世纪，微生物学家巴斯特使用干性敷料覆盖伤口，以保持伤口干燥，避免细菌感染，成为主要的伤口护理原则，开创了干性愈合的先河。 干性环境可延迟伤口的愈合 传统伤口处理方法：保持伤口干燥，促进伤口结痂。 结痂、粘连伤口、疼痛、每天更换，损伤新生成的肉芽组织。,伤口治疗理论发展,1962 Winter提出湿性伤口愈合理念1963 Himan证实
7、湿润伤口比干燥愈合快1973 Rovee证实上皮细胞必须在湿润的环境下才能快速增生，加快伤口的愈合湿润伤口愈合理念逐渐被临床所接受,湿性愈合理论,1962年Winter发现皮肤表面的水泡如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利用伤口的愈合1963年，Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。1981年，美国加大旧金山分校Kington,Silver,Hunt等3人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，心血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。,干性愈合与湿性愈合对比,干燥与湿润环境的对比传统的敷
8、料或无敷料：结痂、干性渗出物 促进伤口愈合的生长因子只能在痂下游走，新生的肉芽 组织易受损，使愈合过程反复。封闭式敷料：湿润的渗出物、角化细胞增生 保护新生的肉芽组织不受损伤，生长因子充分发挥其功效，促进伤口愈合。,湿性愈合优点,有利于坏死组织的溶解：1.与渗出液水合释放纤维蛋白溶解酶2.溶解小血管周围纤维鞘，恢复正常营养交换3.免疫细胞趋化因子，加速清创 维持创面局部微环境的低氧状态 有利于细胞的增殖分化和移行 维持细胞和酶的活性 细胞快速移行,湿性愈合优点,保留渗出液内的生长因子并促进其释放:1.刺激成纤维细胞增生2.巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂 保持创面温度接近或恒定在人体常温：37
9、度 细胞有丝分裂速度增加108%,湿性愈合优点,保持伤口局部湿润1.不会形成干痂，避免再次机械性损伤2.避免神经末梢暴露于空气中，减少疼痛。降低感染几率1.密闭性敷料，对外界微生物具有阻隔作用2.湿性敷料创面感染率:2.6%3.传统创面处理感染率：7.1%,伤口治疗发展新型敷料的应用-带来划时代革命,伤口治疗敷料发展,伤口治疗中敷料产品角色的发展不参与-暴露法被动参与-纱布、油纱主动参与-各种新型敷料,伤口治疗发展,伤口敷料的演变干纱布 油纱、敷贴 水胶体等 抗菌敷料新型敷料：泡沫敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料等实现有效的局部治疗： 清除坏死组织 清除感染 清除死腔、 吸收过多渗液 保持湿润 保
10、持体温 保护伤口,伤口敷料的种类,传统纱布敷料 聚丙烯酸酯聚合物湿润性不粘纱布 含胶原蛋白敷料塑料膜性不粘纱布 高渗盐敷料透明膜敷料 海绵敷料水凝胶 含碳敷料水胶体敷料 含银敷料藻酸盐敷料 吸收性硅胶敷料亲水性纤维敷料 酶学清创剂,敷料选用,清创能力：水凝胶水胶体敷料其他吸收能力：海绵敷料藻酸盐敷料水胶体敷料促进肉芽生长能力：水胶体敷料藻酸盐敷料海绵敷料抗菌作用：含银离子敷料,伤口护士角色界定,伤口护士角色,目前伤口护士的角色 护理专家应用护理程序： 准确的评估 促进伤口愈合正确的诊断 完善的治疗计划 提高患者生活质量有效的治疗措施,伤口护士角色,目前伤口护士的角色 教育者指导护士医生进行伤口
11、治疗对伤口人才的培养撰写伤口有关教材对病人、家属及其他医护人员的宣教,伤口护士角色,目前伤口护士的角色 顾问参与疑难伤口会诊提供有价值的指导性意见与其他医护人员沟通协调促进不同专科相互交流,伤口护士角色,目前伤口护士的角色 管理者架起一线护士与医院管理者之间的桥梁制定相关规章制度、操作规范、临床指南监督伤口治疗质量推动伤口新模式、新业务及新技术发展,伤口护士角色,目前伤口护士的角色 研究者指导伤口护理技术与产品革新 （清创、产品研发）注重边缘、交叉问题研究（疼痛、营养、心理）开展临床与基础研究（新产品的动物与临床试验）客观评价研究成果（卫生经济学评价）推广研究成果（产品发布会）,伤口护士工作特
12、点,角色转换后伤口护士的工作特点：动态且专业的伤口评估 全身与局部评估全面系统的伤口管理 建立伤口档案、留取影像学资料质量控制、技术规范更具独立性、自主性 开设门诊、案例会诊、制定治疗方案,伤口护士教育、培训资质认证,国内伤口教育现状,尚处于起步阶段没有系统的课程体系与评价体系没有监督机构，培训效果无法评价缺乏规范统一的教材,国外伤口教育现状,国 外形成了完善的教育体制 专业伤口治疗人员具有进阶体系质量受到相应监督与指导形成了系统的而考评机制,伤口治疗专家,伤口治疗师,伤口护士,专科护士,一般护士,国内伤口从业人员,医生是主体 占86.2% 本科 低年资 住院医 进修生护士是参与者 本科学历以
13、上 高年资 较丰富的临床经验 从业人员观念认识差异明显观念的转变是最重要的,伤口临床工作模式,伤口临床工作模式,1.护理部直接领导下的伤口治疗模式 优点：伤口护士深入临床，岗位固定，职责明确，流程较通畅。 缺点：专科深入不够，亚专业发展不够，分工不细。2.挂靠在某一专科模式 专科医院常见3.以门诊换药治疗中心为主的伤口治疗模式 患者来源充足，可积累丰富的伤口护理经验，可行性强4.创面修复中心与社区医疗联动 上海瑞金5.协同管理模式 广州压疮慢性伤口中心 60张病床,伤口临床工作模式,6.医护一体化伤口治疗工作模式 华西 优 点 要 求建立医护一体合作团队 需要大量伤口专业人才伤口治疗工作全面介
14、入 需要良好的医护沟通各亚专业伤口发展快 需要医院各级支持力度伤口护士亚专业发展,探讨伤口临床治疗新模式,肛肠科 造口神经外科 压疮骨科 慢性伤口 ICU 浸渍选择试点科室 现状调查，分析开展基础，组建治疗团队 每个科室设立伤口联络员，加大团队培训力度，定期组织培训， 不 断提高伤口治疗水平,探讨伤口临床治疗新模式,护士评价,护理专业价值得到进一步体现护士职业满意度大幅度提高护士职业生涯得到拓展护理管理- 临床专家,第二部分压疮预防和护理新进展,概述,压疮的预防和护理仍是护理领域的难题，其发生率并没有随医学的进步显著控制，据文献报道，每年有约6万人死于褥疮合并症。压疮-国内外护理质量的指示剂国
15、内观点：可以预防，标准为0，带入院不可扩大。国外观点：可以预防，但并非全部。被动体位，否则有生命危险，护理不当可发生，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,压疮流行病学调查,国外统计：住院老年人：10-25%急救医院：9.2%一般医院：3-14%患病家中治疗发生率：50%美国医院压疮发生率15%长期卧床的病人8%外科手术超过3小时35-40%脊髓损伤的病人-受创后2年可发生压疮压疮病人 的护理量增加50%,压疮转变率,如果事先做一个压疮风险因素评估，不采取预防措施100%发生，采取措施发生率只有38.2%。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人员、新的制度指导原则， 压疮发生率可降至1
16、1.5%有学者做了一项调查：已发生的压疮中，95%是可以预防的，只有5%属于不可避免。,预防重于治疗评估风险、化解风险防范风险、预防压疮我们工作的意义所在,内容提要,1. 压伤的定义2. 压伤的常见原因及好发部位3. 压伤的最新分期及临床表现4. 压伤风险评估和预防5. 压伤的治疗与护理,2007版压疮的定义,压疮的定义： 也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,2016版压伤定义,压疮发生的特点,在长期卧床、急危重症、创伤手术这样一些特殊情况下，组织受压引起缺血坏死，压疮的发生很快，创伤手术多出现在手术当天。与手术时间长短呈正相关
17、与所受压力、摩擦力、剪切力的大小呈正相关采取积极有效的预防措施可明显降低压床的发生率。,常见原因,1.力学因素：垂直压力-最重要因素、摩擦力、剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍4.年龄5.体温升高6.矫形器械使用不当,促发因素,1.理化因素刺激 如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激2.全身营养不良（后附图片） 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人3.年龄,2007版NPUAP压疮的分期,可疑深部组织损伤期期期期期不可分期,16版压伤分期变化,分期更改背景和意义,2016年4月8-9日，400多名专家在芝加哥会议上提出后投票达成一致意见，以图片形式确认新的术语。美国压
18、疮顾问小组将压力性损伤（压疮）分期中，将压力性溃疡这一术语改为“压力性损伤”。不管完整和溃烂的皮肤损伤，压伤更能准确描述其损伤。压疮分期系统中阿拉伯数字代替罗马数字可疑深部组织损伤中的可疑被去除将医疗设备相关压力性损伤和粘膜压伤归入压伤范畴。,深部组织损伤,皮肤呈持续非苍白性深红色，栗色或紫色完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的褪色表现可能不同。,深部组织损伤,这种损伤由于强烈和/长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织
19、缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压伤-不可分期、3期货4期该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,1期压伤,指压时红斑不会消失（非苍白性发红）局部组织表皮完整，出现非苍白性发红。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化可能先于视觉变化。颜色变化不包括紫色或褐色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。,2期,部分真皮层缺失，伤口床是有活力的，基地面是粉红或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的水泡，但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该期应与潮湿相关的皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤
20、性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。,3期,全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和焦痂可能存在。深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道可能存在但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压伤。,4期,全层皮肤和组织的缺失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压
21、伤。,不明确分期,全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。,医疗设备相关性压伤,这描述了病因，使用该分期系统进行分期。由此产生的压伤一般符合模式或设备的形状。,粘膜压伤,是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。,压疮的危害性,肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良情绪影响患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入对医院：住院时间延长，可能引发医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不
22、和谐因素,压疮的预防,评估: 1.易患人群 2.易患部位 3.危险因素评估量表护理目标：患者无压疮发生或将压疮的发生率降到最低措施：患者及家属获得预防压疮的知识和措施。,压疮危险性评估,1.神经系统疾病：瘫痪、昏迷、自主活动丧失、长期卧床 、身体局部组织受压。2.老年人，一般65岁以上皮肤松弛干燥缺乏弹性，脂肪萎缩变薄。3.廋弱及肥胖者4.身体衰弱、营养不良者、贫血、糖尿病患者、水肿及发热病人。5.疼痛、大小便失禁者6.因医疗护理措施限制不能活动者。石膏固定7.使用镇静剂的病人,Braden评分表的使用,国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评分表诺顿评估表安德森评估表杰克逊评估表卡宾评
23、估表,测评频度,首次评估： 患者入院后2小时内由责任护士评估记录。 12分需填写高危压疮报告表上报到护理部。再次评估： 1.13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估。 2.急危重症患者和12分者需每3日评估记录。 3.病情变化随时评估。,预防压疮的护理措施,皮肤护理1.全面检查皮肤2.严格交接班3.皮肤受到大小便污染及时清洗4.擦浴使用温水和微酸性溶液,预防压疮的护理措施,经常改变体位1.可有效减少骨隆突处的压力2.改变体位时不要摩擦敏感区域3.不要按摩压红区域、压疮处及骨隆突处,预防压疮的护理措施,支撑面，使用设备减少压力1.使用特殊保护器具支持身体。气垫床、泡沫、水胶体敷料来减轻压力
24、。2.摆放合适体位，根据患者身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。3.经常更换体位，使用软枕来避免膝部和足踝的相互压迫。4.保持床单位平整、干燥。5.不要用于没有感觉的身体部位。,加强营养,1.了解营养状况2.注意增加蛋白质，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症3.补充维生素和微量元素，尤其是锌的摄入补充，可以促进伤口愈合。,预防压疮的误区,一、潮湿预防误区1.烤灯的使用2.涂抹凡士林等油剂二、摩擦力预防误区1.频繁过度清洁皮肤2.酒精等消毒剂频繁擦拭皮肤3.独自搬动危重患者4.使用爽身粉,预防压疮的误区,三、解除压力误区：1.使用气圈增加局部其他点的受力2.按摩发红的皮肤：使组织血
25、流量下降，伤害皮下组织。,患者及家属预防压疮知识培训流程,凡被告知有压疮发生风险的患者及家属为对象 由责任护士向其说明危险因素和预防措施 指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识 指导减压床垫，椅垫的选择和使用 评价结果：意识、是否掌握技巧和知识、是否配合,压疮的治疗和护理,压疮的治疗和护理,压疮的治疗和护理,压疮治疗护理总结,一期：去除危险因素，避免压疮进展二期：保护创面，预防感染三、四期：解除压迫，清洁创面，去除坏死组织，促进肉芽组织的生长。,小 结,伤口治疗发展伤口人才培养伤口湿性愈合理论伤口新型敷料压疮预防分期压疮护理措施,18年伤口专科（压疮）护理小组工 作 计 划,一指导思想： 为了减
26、轻压疮病人痛苦，促进伤口愈合，减少住院时间，提高生活质量，提高我院慢性伤口护理水平，提高护理人员独立处理问题的能力，打造伤口护理专科品牌，根据伤口造口失禁专科十大安全质量目标，制定本计划。二、成员名单 组长： 成员：,18年伤口专科（压疮）护理小组工 作 计 划,三、工作职责：1.自愿参与伤口护理管理工作：组织小组成员学习工作职责，按职责完成各项工作。2.制定小组成员和联络员的培训计划，每季度组织小组成员、联络员理论学习。在全院培训普及伤口护理知识3. 开展实施伤口护理会诊工作，所有压疮评分9-12分，压疮专科小组全程参与质量管理，并给予专业指导，降低院内压疮发生率。,18年伤口专科（压疮）护
27、理小组工 作 计 划,4. 每个月压疮发生率，失禁病人皮肤损伤发生率，医源性皮肤损伤发生率进行分析，找出原因，提出整改措施，及时指导临床科室。5.负责监督、指导、培训，促进护士对压疮早期预防知识学习，重视基础护理的落实，使医院护士熟练掌握高危皮肤的风险评估及早期护理措施。全院临床科室伤口护理工作，提高我院伤口护理质量。6.半年召开小组护理工作会议，分析和总结伤口护理存在的问题，拟定改进措施，同时对慢性伤口、造口方面的护理技能进行推广、交流共同提高。,18年伤口专科（压疮）护理小组工 作 计 划,三、工作目标：1.提高全院护理人员对压伤预防的认识及处理技能，减少院内压疮的发生率，提高压疮的治疗效
28、果。2.对难免性压疮实施全程监控管理3.为患者提供规范的伤口/造口皮肤护理，减少并发症发生。4.培养伤口专科护士1名。,18年伤口专科（压疮）护理小组工 作 计 划,四、工作计划：1.伤口护理小组对压疮实行24小时上报，伤口护理小组在24小时内对伤口作出评估，协助制定护理措施，督促落实，每周进行效果评价。2.伤口护理小组积极收集最新伤口护理方法，在临床工作中探索性应用。3.以压疮的预防及护理为中心，带动其他伤口护理的规范化管理。,18年伤口专科（压疮）护理小组工 作 计 划,4.积极搜集本院压疮、伤口、肠造口并发症的治疗资料，为临床治疗护理提供可行性方法。5.积极总结经验，每半年进行一次工作总结，不断完善伤口护理小组的工作。,
