1、“发热、腹泻、咳嗽、浮肿、气急” 病例分析,杨小亮,病史,女，23岁，2012年8月5日发热，最高39.8，有腹部不适、腹泻、呕吐 ，8月6日上午至我院急诊，予来立信抗感染 ，对症治疗； 血常规：WBC 4.1109/l，中性75.2% ，RBC4.211012/l，Hb130,压积38.9 % ，血钠132mmol/l ，钾4.3mmol/l ，氯92mmol/l，二氧化碳21；自觉使用来立信后呕吐加重 ；,8月7日,下午，腹泻，呕吐，乏力，精神萎，皮肤干燥，就诊血压70/50mmHg，心率90次/分，15:45转抢救室，T36.7 ；补液量1850ml,头孢曲松抗感染，补氯化钾4g；化验：
2、淀粉酶28U/L ，肝功能AST196U/L ，LDH602U/L， 余正常；肾功能正常，血糖8.8mmol/l，血钠131mmol/l ，钾4.3mmol/l ，氯93mmol/l，二氧化碳19；血气（静脉血，SO299%）：PH 7.4，PO226mmHg，PCO234mmHg ,BE-2.9，HCO320.6 ； CRP 44.5mg/l；血乳酸4.89mmol/l； 22:03血压90/53mmHg，心率118次/分；,8月8日,无发热,仍腹泻、呕吐，6:02血压74/50mmHg，心率100次/分；补液2600ml，其中琥珀酰明胶 500ml，头孢曲松抗感染；血常规示WBC 11.9
3、9109/l，中性78.2% ，RBC4.391012/l，Hb132,压积40.3 % ，血钠131mmol/l ，钾5.5mmol/l ，氯96mmol/l，二氧化碳19；血糖7.7mmol/l；22:01血压99/68mmHg，心率101次/分；,8月9日,咳嗽，稍胸闷，无发热，无腹泻、呕吐，6:14血压94/47mmHg，心率116次/分；补液1100ml,头孢曲松抗感染；胸片示两下肺炎症 ；加克林霉素针剂，总补液1600ml；无发热， 22:10血压100/71mmHg，心率102次/分；,（8-9）两肺纹理增多，两下肺见散在小斑片影，心影大小正常范围,8月10日,腹胀，浮肿，仍咳嗽
4、，稍气急，6:01血压99/68mmHg，心率106次/分；10:10速尿静注，补液450ml,头孢曲松抗感染；腹部B超:胆囊壁增厚（7mm ）；腹水（85mm ）；双侧胸腔积液（左侧 30mm ，右侧 80mm） ；肾功能正常，肝功能：ALT496U/L ，AST157U/L ，LDH654U/L ，r-GT70U/L ，余正常；血钠134mmol/l ，钾4.3mmol/l ，氯103mmol/l，二氧化碳22； CRP94.4mg/L ;,12:20吸氧；血淀粉酶阴性，cTnT 1.82ng/ml；CK、CK-MB正常；NT-proBNP 9186pg/ml ；D二聚体 5.66mg/l
5、 ，PT20.7S,比值1.68，INR1.67，余凝血指标正常；血常规示WBC 13.69109/l，中性89.9% ，RBC4.031012/l，Hb123,压积37 %；降钙素原0.28ng/ml；腹部平扫：腹水、双侧胸水；右肾小结石 ；,1PM保肝药（易善复、阿拓莫兰）；2PM血气（氧流量2l/min)： PH 7.41，PO262mmHg，PCO235mmHg ,BE-1.9，HCO321.7 ；氧和指数2482:09PMEKG:窦性心律，ST段在II、III、AVF导联水平型压低0.5mm；T波在II、III、AVF、V5-6导联低平、浅倒置 ；3:14PM心超：1、左室心肌回声增
6、强伴左室壁整体收缩活动减弱，LVEF:44% 2、极少量心包积液(左室后壁后方3mm)； 3:25PM心电监护；,8-10,2:19PM T37.6 ，血压105/55mmHg，心率96次/分；6:25PM 血压92/60mmHg，心率102次/分，R31次/分，转CCU；CCU T：37.8P：92次/分 R：25次/分 BP：97/67mmHg,住院血培养、痰培养均阴性；,讨论1,入院诊断？鉴别诊断？,1999年成人急性心肌炎诊断参考标准,一.病史与体征：病毒感染后3周内出现心脏症状；二.新出现下列心律失常或EKG改变1.窦速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞；2.多源成对室性早搏，自主性房性或
7、交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动 ；3.二个以上导联ST段呈水平或下斜型下移0.05mv或ST段异常抬高或出现异常Q波；,三.心肌损伤的参考指标肌钙蛋白I或T，CKMB明显增高。超声心动图或核素扫描异常。四.病毒学依据1.心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检出病毒2.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体较第一份血清升高4倍 ，或一次抗体效价640者为阳性，320者为可疑阳性（根据不同实验室标准） 3.病毒特异性IgM，血中肠道病毒核酸阳性,诊断,同时具有上述一、二（1、2、3中任一项）、三中任何二项。在排除其他原因心肌疾病后可临床诊断。如具有四中的第1项者可从病原
8、学上确诊急性病毒性心肌炎；具有四中的第2、3项者，只能拟诊为急性病毒性心肌炎。,重症病毒性心肌炎,有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现 ；,8.13病毒中和抗体 B1、B2 、B3、B4 、B5、心B5均1:80 ； 8.13柯萨奇B组病毒IgM抗体：阳性；柯萨奇B组病毒IgG抗体：阴性；8.15肠道病毒RNA检测 ：阳性；,重症心肌炎与心梗鉴别,常发生于青壮年，发病前或发病时常有呼吸道、消化道感染史，胸痛相对较轻；心肌酶谱升高相对不显著；心肌酶峰不显著；病理性Q 波常呈一过性可逆性改变
9、；ST段抬高和无对应性ST 段压低；病理性Q 波与ST段抬高导联“不吻合”；确诊需冠脉造影；,甲状腺功能,8.11ANA均质1:100 ，抗-双链DNA 、抗线粒体抗体 、抗平滑肌抗体、抗肾小球基底膜抗体 均阴性；8.21风湿全套均阴性；抗O未查；,讨论2,急诊处理时还能做什么？,教训,重视生命体征：如P忽视主述及重要体征：如胸闷、腹部体征检查不全面：如EKG；治疗不规范：克林霉素,（8-11）（床旁X线）两肺透亮度减低，并见大片状模糊影，心影大小正常范围，两膈面及两肋膈角模糊,8.10 20:54血气分析（氧流量2l/min) ： PH 7.46，PO283mmHg，PCO229mmHg ,
10、BE-2.2 ，HCO320.60 ；氧合指数332；8.13 14:33血气分析（氧流量2l/min) ： PH 7.49，PO2106mmHg，CO236mmHg ,BE4.0 ，HCO327.4 ；氧合指数424；,胸部影像未随访；床旁心超（8.13）1、静息状态下室壁收缩活动未见明显异常 LVEF:60%； 2、极少量心包积液 3、双侧胸腔中等量积液 ；床旁手提超声 （8.15）心包腔内见极少量积液（左室后方，约4mm ），左侧胸腔积液（2.9cm ），右侧胸腔积液（2.8cm ）； 床旁手提超声 （8.17）心包腔内见极少量积液（左室后方，约4mm ），左侧胸腔积液（2.0cm ），
11、右侧胸腔积液（3.2cm ）；心超（8.22）未见异常 ， LVEF:58%； B超（8.22）双侧胸腔未见积液，腹水阴性；,讨论3,治疗特殊性？,住院药物治疗,甲泼尼龙80mg静滴QD（8.10-8.14）；速尿20mg静注QD（8.10-8.14)， 20mg口服QD （8.13-8.25) ；安体舒通20mg口服QD （8.11-8.25)；白蛋白10g（8.10)，20 g（8.11) ，10g（8.13)；消心痛5mg口服TID(8.13-8.17)；,营养心肌：环磷酰苷葡胺静滴、口服曲美他嗪 、辅酶Q10 ；抗感染：头孢曲松 （8.10-8.24），乳酸阿奇霉素针（8.13-8.20）；对症治疗：静脉用阿拓莫兰、奥克 、氨溴索注射液 ；,病毒性心肌炎治疗,一般治疗：强调休息；并发症处理： 抗心衰：地高辛剂量宜小； 心律失常治疗：必要时临时起搏器； 抗休克：常规治疗无效尽早机械循环支持；改善心肌代谢：曲美他嗪 、辅酶Q10 、FDP、 大剂量维生素C ；中药：黄芪、生脉等；,免疫调节：用于重症患者，最初2周内 ； 肾上腺皮质激素：小剂量，一般疗程不宜超过2周，若用药1周仍无效，则停用； 丙种球蛋白；抗病毒：早期使用，疗效均不满意 ；,
