1、右美托咪定在ERAS中的作用,1,主要内容,背 景,右美与应激,右美托咪定助力EARS,前言-麻醉科近年来的发展,一、可视化技术的应用1.超声的应用：超声引导下神经阻滞、动静脉穿刺置管；肺部超声诊断肺不张、肺水肿等 经食道超声在评估手术效果/心功能、指导容量治疗超声在困难气道插管中应用2.纤维支气管镜等可视插管工具的应用,3,前言-麻醉科近年来的发展,二、精确化技术的发展1.靶控输注（TCI） 指输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来维持适当的麻醉深度，手术结束前能预测患者苏醒时间。 分为开环和闭环两种形式。2.麻醉深度监测测定脑电
2、图频率和功率等，同时分析成分波之间的线性关系（位相和谐波）把能代表镇静水平的各种脑电图挑出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标。常用的有BIS、Narcotrend监测,4,三、舒适化麻醉与无痛医院建设,前言-麻醉科近年来的发展,无痛胃肠镜平均30%/年增长,5,1997年，丹麦医生Henrik Kehlet 首次提出ERAS概念,丹麦外科医生Henrik Kehlet 于1997年首次提出加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)概念，当时受到极大关注1-2,Horosz B, et al. Anaesthesiology i
3、ntensive therapy, 2016, 48(1)：49-54.秦新裕. 中华胃肠外科杂志, 2015, 18(8)：788-789.,Henrik Kehlet 教授,围术期医学与ERAS,2004年美国Miller教授指出：未来麻醉医生在未来25年应成为围术期医学的专门人才现状：满足于临床麻醉安全，较少关注病人术后恢复 近几年BJA等重要杂志发表文章，提出麻醉的未来围术期医学，麻醉科医生应积极参与围术期患者之家（Perioperative Surgical Home， PSH）,ERAS的特点与PSH的目的是完全一致的在ERAS中，麻醉医生能影响外科手术预后的几个关键因素：麻醉方法
4、的优化、液体治疗、体温保护和术后疼痛管理等。,围术期医学与ERAS,ERAS即围手术期措施的优化,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴,主要内容,背 景,右美与应激,右美托咪定助力EARS,1、 中枢神经系统 紧张、焦虑、害怕、抑郁、厌食等。2、心血管系统 心率加快、收缩力增强、血压升高,心脑骨骼肌的血液供应，但使
5、皮肤、内脏产生缺血缺氧。3、消化系统 食欲减退，胃肠缺血，是胃肠粘膜糜烂、溃疡、出血的基本原因。4、免疫系统 应激时免疫功能增强，但持久应激造成机体免疫功能紊乱。5、血液系统 白细胞数目增多、血小板数增多，抗感染能力和凝血能力增强。慢性应激时，病人可出现贫血6、泌尿生殖系统 肾血管收缩，出现尿少等,应激时机体的功能代谢变化,1减轻躯体不适，减少交感神经系统的过度兴奋。2改善病人睡眠，诱导遗忘，消除病痛的记忆。3减轻焦虑、躁动，保护病人的生命安全。4降低代谢率，减少氧耗，减轻器官代谢负担。,抗交感治疗在围手术期患者的重要性,最早由Ahlquist于1948年提出将位于交感神经节后纤维所支配的效应
6、器细胞膜上能与肾上腺素和去甲肾上腺素结合的受体，称为肾上腺素能受体肾上腺素受体又可分为和肾上腺素能受体。 1974年Langer根据解剖部位和生理功能，将肾上腺素受体分为1和2 2个亚型。,肾上腺素能受体学说,(2 - adrenocep tor,2AR)激动剂作为降压药,应用于临床已经有几十年的历史。临床研究发现，以可乐定为代表的这类药物,还具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用。,2 肾上腺素能受体激动剂,早在上世纪70年代初，可乐定（clonidine）已经作为强效的抗高血压药上市时至今日已不仅仅局限在高血压，它们在围术期的应用更加广泛。,右美托咪定临床应用进展,通过激动2肾上腺素能受体抑制交感神
7、经的兴奋,18,不同方式应激处理的不同结局,右美托咪啶( dexmedetomidine) 与广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织,（血管、肝脏、肾脏、胰腺、血小板等）处的 2AR 结合脑内的2AR主要集中在脑桥和延髓,参与交感神经信号从中枢向外周的传递。刺激突触前2AR,可通过负反馈机制,调节肾上腺素的释放;而刺激突触后2AR,可引起神经细胞膜的超极化,生理作用,脑内2AAR最密集的区域在脑干的蓝斑蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位蓝斑又是下行延髓- 脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中,起重要作用右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的2AAR,而产生镇静- 催眠、抗
8、焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM),镇静作用,右美托咪啶具有镇痛作用。有证据表明,脊髓及脊髓上、甚至外周的2AAR及2CAR均参与镇痛作用。许多研究表明：右美托咪啶具有神经保护的功能,能够减轻实验动物短暂性整体或局部脑缺血后的神经损伤，推测可能与降低脑细胞外儿茶酚胺水平、调节细胞调亡、减少兴奋性神经递质谷氨酸盐等有关,镇痛作用,主要内容,背 景,右美与应激,右美托咪定助力EARS,右美托咪定助力ERAS,第23页,Levine WC(主编)，王俊科、于布为、黄宇光.麻省总医院临床麻醉手册（第8版）.北京：科学出版社，2012.杨拔贤，李文志.麻醉学（第3版）.北京：人民卫生出版社
9、，2013.,24,结论 羟考酮复合右美托咪定可安全地用于清醒气管插管,镇痛、镇静效果良好,与舒芬太尼相比,呼吸抑制轻,不良反应少。,两组患者静脉泵注右美托咪定 1 g/kg 后以 0.2 g/(kg.h) 维持,舒芬太尼组静注舒芬太尼 0.2 g/kg，羟考酮组静注羟考酮 0.08 mg/kg,右美托咪定-助理建立气道,第25页,术中输注右美托咪定对术后疼痛治疗是一种新选择吗？一项随机、对照试验的meta分析,Schnabel A, et al. Pain 2013;154:1140-9.,右美托咪定-提高术后镇痛质量,28 项 RCT1420例 术中使用DEX患者,第26页,右美托托咪定显
10、著提高患者术后镇痛质量（NRS评分减少1.59）,注：NRS指疼痛数字评分法,DEX VS Placebo,Schnabel A, et al. Pain 2013;154:1140-9.,注：NRS指疼痛数字评分法,第27页,右美托托咪定显著减少术后阿片类药物用量（吗啡用量减少3.79mg）,DEX VS Placebo,Schnabel A, et al. Pain 2013;154:1140-9.,第28页,Clin J Pain 2015;31(12):1097-1104,右美托咪定联合阿片类药物用于术后静脉自控镇痛：一项系统性评价和Meta分析,Peng Ke , et al. Cl
11、in J Pain 2015;31(12):1097-1104.,右美托咪定（术后使用）-提高术后镇痛质量,试验设计,第29页,1994年2014年 RCT研究 PCIA DEX+阿片类 VS 单纯阿片类,术中用过DEX 术后用DEX24h,纳入标准：,排除标准：,Peng Ke , et al. Clin J Pain 2015;31(12):1097-1104.,Peng Ke , et al. Clin J Pain 2015;31(12):1097-1104.,第30页,右美托托咪定显著提高患者术后2h、4h、8h、24h的镇痛质量（Meta分析),第31页,右美托托咪定显著减少患者术
12、后24内阿片类药物用量（减少约36%）,DEX+Opioids VS Opioids术后0-12h阿片类药物用量减少7.56mg术后0-24h阿片类药物用量减少16.46mg,Peng Ke , et al. Clin J Pain 2015;31(12):1097-1104.,32,结论 右美托咪定鼻腔给药辅助局部麻醉用于鼻内镜手术患者时可提供良好的镇痛效果，有助于维持血流动力学平稳，可降低应激和炎性反应，且有利于手术操作。,右美托咪定鼻腔给药联合局部麻醉组(DL组)：DL组局部麻醉前60 min 双侧鼻孔依次滴注右美托咪定0.5ugkg。局部麻醉组(L组),统计血流动力学，检测血浆肾上腺素
13、、去甲肾上腺素、IL一6、IL一8、TNF-的浓度和血糖。,右美托托咪定显著显著提高患者术中镇痛效果,33,组给予右美托咪 定1 ug/kg0.375%罗哌卡因 20 组给予 0.375%罗 哌 卡 因20 ,结论 右美托咪定复合罗哌卡因 阻滞能增强罗哌卡因的阻滞效果，延长阻滞时间，促进术后恢复。,右美托托咪定显著显著提高患者术后镇痛效果,34,右美托托咪定显著显著提高患者术后镇痛效果,结论 有美托咪定复合低剂量舒芬太尼用于胸腔镜手术后镇痛效果满意，且无明显不良反应。,I组术后镇痛给予舒芬太尼2.5ug/kg，组术后镇痛给予舒芬太尼2ug/kg，组术后镇痛给予舒芬太尼2ug/kg+右美托咪啶4
14、ug/kg ,第35页,Liang Xiao, et al. Int J Clin Exp Med 2015;8(6):8450-8471.,右美托咪定对术后恶心、呕吐的影响：一项随机、对照试验的Meta分析,右美托咪定-减少术后恶心呕吐（Meta分析）,纳入文献82篇,第36页,右美托咪定显著降低全麻术后恶心呕吐发生率,DEX VS Placebo,Liang Xiao, et al. Int J Clin Exp Med 2015;8(6):8450-8471.,第37页,Song Young, et al. Eur J Anaesthesiol 2016; 33:7583.,右美托咪定联
15、合阿片类药物镇痛可预防高敏患者术后恶心、呕吐的发生,右美托咪定-减少术后恶心呕吐（RCT研究）,第38页,试验设计,试验目的：探究右美托咪定复合芬太尼用于高敏患者自控镇痛是否能减轻术后恶心呕吐入组标准：20-65岁；至少三种PONV危险因素；腰椎融合术试验分组：随机分为右美托咪定组和对照组给药时机：手术结束前30 min； 停药时机：术后48 h结束右美托咪定组：0.5 g/kg右美负荷剂量；PCA：10g/kg芬太尼+120mg酮咯酸+ 10g/kg右美对照组：生理盐水；PCA：10g/kg芬太尼+120mg酮咯酸PCA设置：100ml，48h，背景剂量：2ml/h；bolus为1ml，锁定
16、时间为15min主要指标：术后48 h内 PONV的发生率和严重程度,Song Young, et al. Eur J Anaesthesiol 2016; 33:7583.,第39页,右美托托咪定降低术后恶心、呕吐发生率（术后1-3 h发生率降低25%）,术后0-24h，对照组患者术后恶心、呕吐发生率均高于右美托咪定组，且在1-3h之间，差异具有统计学意义（ P =0.009 ）：对照组发生率为42%；右美托咪定组发生率为19%,Song Young, et al. Eur J Anaesthesiol 2016; 33:7583.,第40页,右美托托咪定降低术后恶心、呕吐严重程度,VNRS
17、：恶心强度评分（0表示没有恶心，10表示最严重的恶心）,在术后3h、12h、24h，对照组患者恶心强度评分均大于右美托咪定组，且在12h，差异具有统计学意义（ P 0.05 ）,Song Young, et al. Eur J Anaesthesiol 2016; 33:7583.,第41页,围术期使用右美托咪定对术后神经认知功能的影响：一项Meta分析,Man Yuanyuan, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2015 Aug;42(8):837-42.,右美托咪定-改善术后神经认知功能,纳入文献20篇,第42页,右美托咪定 VS 生理盐水对照组，P=
18、0.003； 右美托咪定 VS 咪达唑仑或丙泊酚组，P=0.04,围术期使用右美托咪定相比生理盐水、咪达唑仑、丙泊酚，显著改善患者术后神经认知功能,Man Yuanyuan, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2015 Aug;42(8):837-42.,右美托咪定-降低术后谵妄发生率,第43页,右美托咪定相比丙泊酚镇静，降低心脏术后谵妄发生率,第1作者George Djaiani：加拿大多伦多总医院（是多伦多大学教学医院）麻醉与疼痛管理科多伦多总医院的专长是心脏病和器官移植,Djaiani G, et al. Anesthesiology. 2016 Fe
19、b;124(2):362-8.,试验设计,试验目的：前瞻性、随机、对照研究，比较右美托咪定与丙泊酚对老年心脏术后患者的镇静结局入组标准： 60岁行体外循环择期复杂心外手术（定义为搭桥联合瓣膜修补/瓣膜置换，多瓣膜 修补/置换，二次开胸术，深低温停循环术）和70岁的搭桥或单瓣膜修补/置换手术试验分组：随机分为右美托咪定组和丙泊酚组；用法用量：术后入ICU即刻开始给药； 拔管前停药右美托咪定组：0.4g/kg负荷（10-20min）后以0.2-0.7g/kg/h维持；若患者血流动力学不稳定，则不给负荷剂量丙泊酚组：25-50g/kg/min持续输注评估方法：术前评估谵妄，作为基值，术后使用CAM-
20、ICU方法每隔12小时评估1次，病人转入病房 后采用CAM。术后评估持续5天，直至CAM阴性才停止评估主要指标：谵妄初次发作时间和持续时间；拔管时间,第44页,Djaiani G, et al. Anesthesiology. 2016 Feb;124(2):362-8.,第45页,右美托托咪定相比丙泊酚，使术后谵妄发生率降低14%，首次发生时间延迟1d，持续时间缩短1d，拔管时间缩短2.1h,术后谵妄（POD）发生率：右美托咪定组16/91（17.5%）vs 丙泊酚组29/92(31.5%) ，P = 0.028POD首次发生时间：右美托咪定组第2 d vs 丙泊酚组第1 d，P = 0.0
21、27POD持续时间：右美托咪定组2 d vs 丙泊酚组3 d，P = 0.04拔管时间：右美托咪定组5.5 h vs 丙泊酚组7.6 h，P = 0.0007,Djaiani G, et al. Anesthesiology. 2016 Feb;124(2):362-8.,2016年8月柳叶刀：右美托咪定显著预防非心脏手术老年患者术后谵妄,第46页,试验目的：研究右美托咪定是否可以预防性地降低非心脏手术老年患者术后谵妄的发生率入组标准：年龄65岁或以上的行非心脏手术后入ICU的患者排除标准：精神分裂患者、术前癫痫史、帕金森病、重症肌无力、术前沟通障碍、脑外伤、严重心动过缓、严重肝功能障碍患者试
22、验分组：随机分为右美托咪定组和对照组；给药时机：术后入ICU 1 h后； 停药时机：术后第一天早上8:00右美托咪定组：以0.1 g/kg/h速度静注维持对照组：与右美托咪定组相同方式输注生理盐水主要指标：术后七天谵妄发生率次要指标：拔管时间、ICU停留时间、高血压、心动过速等,Su Xian, et al. The Lancet 2016.,右美托咪定显著降低非心脏手术老年患者术后谵妄、高血压、心动过速及低氧血症的发生率,第47页,Su Xian, et al. The Lancet 2016.,右美托咪定-降低术后躁动发生率,第48页,右美托咪定对七氟烷麻醉后小儿苏醒期躁动和恢复影响的Me
23、ta分析：不同给药方式和剂量,Zhu M, et al. PLoS One. 2015 Apr 13;10(4):e0123728.,右美托咪定降低苏醒期躁动总发生率,第49页,Zhu M, et al. PLoS One. 2015 Apr 13;10(4):e0123728.,右美托咪定不同给药方式（静脉、蛛网膜下隙、经皮）均可降低苏醒期躁动发生率,第50页,Zhu M, et al. PLoS One. 2015 Apr 13;10(4):e0123728.,51,Asia PacClinTranslNervSystDis,vol.2016,1(1):6-11,经鼻滴入右美托咪定1或1.
24、5ug/kg,右美托咪定不同给药方式（静脉、蛛网膜下隙、经皮）均可降低苏醒期躁动发生率,右美托咪定降低不同手术类型苏醒期躁动发生率,第52页,Zhu M, et al. PLoS One. 2015 Apr 13;10(4):e0123728.,右美托咪定单次给药和持续给药均可降低苏醒期躁动发生率,第53页,Zhu M, et al. PLoS One. 2015 Apr 13;10(4):e0123728.,第54页,原峰，等.中国麻醉学杂志2015;35(2):165-7.,右美托咪定（单次给药）预防剖宫产术后寒战,第55页,原峰，等.中国麻醉学杂志2015;35(2):165-7.,试验
25、设计,试验目的：评价不同剂量右美托咪定预防剖宫产术患者脊椎-硬膜外麻醉后寒战的效果入组标准：行20-40岁的脊椎-硬膜外麻醉下剖宫产手术试验分组：D1组：静注右美托咪定0.1 g/kg(溶于50 ml生理盐水中)，输注速率为5 ml/minD2组：静注右美托咪定0.3 g/kg(溶于50 ml生理盐水中)，输注速率为5 ml/minD3组：静注右美托咪定0.5 g/kg(溶于50 ml生理盐水中)，输注速率为5 ml/minC组：输注生理盐水50ml，输注速率为5 ml/min主要指标：寒战发生率和程度,第56页,原峰，等.中国麻醉学杂志2015;35(2):165-7.,与C组比较，D2组和
26、D3组寒战发生率分别降低27%和54%，寒战程度也降低(P 0.05)；与D2组比较，D3组寒战发生率降低27%，寒战程度也降低(P 0.05),右美托咪定剂量依赖性（0.5g/kg更佳）降低寒战发生率及寒战程度,第57页,陈忠华，等.中华麻醉学杂志2011;31(10):1217-9.,右美托咪定（持续给药）辅助麻醉可降低肺癌根治术病人麻醉后寒战的发生率,第58页,陈忠华，等.中华麻醉学杂志2015;35(2):165-7.,试验设计,试验目的：评价右美托咪定辅助麻醉下肺癌根治术病人麻醉后寒战的发生入组标准：行50-75岁的全麻复合硬膜外麻醉下开胸肺癌根治术手术试验分组：随机分为右美托咪定组
27、（D组）和对照组（C组）给药时机：气管插管后； 停药时机：手术结束前1 h右美托咪定组：静注右美托咪定0.5 g/kg/h对照组：静注等量生理盐水主要指标：术后1 h内寒战发生情况（寒战发生率和程度）,第59页,陈忠华，等.中华麻醉学杂志2015;35(2):165-7.,与C组比较，D组寒战发生率降低40%，寒战程度显著降低(P 0.05),右美托咪定显著降低术后寒战发生率及寒战程度,第60页,围术期使用右美托咪定，可降低心脏瓣膜手术术后急性肾损伤的发生率和严重程度,右美托咪定-预防术后急性肾损伤,Cho JS, et al. Kidney International 2016;89: 69
28、3700.,第61页,试验目的：本研究通过前瞻性、随机、安慰剂对照试验，探讨在全麻诱导后持续输注24h右美托咪定 对心脏瓣膜手术术后AKI发生率的影响。入组标准：行心脏瓣膜手术患者试验分组：随机分为右美托咪定试验组和安慰剂对照组（n=100）；给药时机：全麻诱导后； 停药时机：输注24 h后右美托咪定组：在全麻诱导后以0.4 g/kg/h持续输注右美托咪定24 h对照组：输注等量生理盐水主要指标：术后 AKI的发生率和严重程度，及其他主要并发症,试验设计,Cho JS, et al. Kidney International 2016;89: 693700.,右美托咪定显著降低心脏瓣膜手术术后
29、急性肾损伤的发生率和严重程度,第62页,备注：利用急性肾损伤网络工作小组（AKIN）标准对急性肾损伤发生率进行分级，分期越高，表示急性肾损伤越严重。,Cho JS, et al. Kidney International 2016;89: 693700.,63,器官移植. 2015;6(6): 410414.,结论 右美托咪定可降低亲属受体肾移植苏醒期躁动发生率，增加术后尿量，无发生苏醒期延迟，可安全用于ESRD患者。,D组麻醉诱导期给予0.6ug/kg，继之以0.2ug/(kg.h)泵注C组予以生理盐水,右美托咪定-肾移植应用,第64页,Cho JS, et al. Kidney Inter
30、national 2016;89: 693700.,主要并发症：右美托咪定组21/100（21%） vs 对照组 38/100（38%） ，P =0.008其中术后AKI发生率：右美托咪定组14/100（14%） vs 对照组 33/100（33%） ，P =0.002,右美托托咪定使术后主要并发症发生率降低17%；术后AKI发生率降低19%,第65页,术中输注右美托咪定对腹腔镜胃切除患者术后肠蠕动的影响,Cho JS, et al. Medicine. 2015 Jun;94(24):e959.,右美托咪定-促进胃肠恢复,第66页,术后首次排气时间：右美托咪定组67.216.8 h vs 对照组79.915.9 h ，P 0.001,右美托托咪定可使患者术后首次排气时间缩短12.7 h,Cho JS, et al. Medicine. 2015 Jun;94(24):e959.,右美托咪定组：0.5 g/kg负荷（10 min）后以0.4 g/kg/h维持对照组：与右美托咪定组相同方式输注生理盐水,
