1、 1 第三军医大学理论与实验课 教案首页 第 12 次课 授课时间 2009 年 9 月 18 日 第 3 5 节课 教案完成时间 2009 年 9 月 11 日 课程名称 神经病学 教 员 邓志宽 职 称 副教授 专业层次 医学影像五年制本科 年 级 2006 授课方式 理论课 学时 3 授课题目（章，节） 第十 二 章 癫痫（ epilepsy） 基本教材、主要参考书 和相关网站 基本教材：神经病学（第 6版），贾建平主编，人民卫生出版社， 2008年 参考书： 实用神经病学（第 3版），史玉泉主编，上海科技出版社， 2004年 网站： http:/ http:/en.wikipedia.
2、org/wiki/Neurology 教学目标与要求： 1. 了解癫痫的定义和分类 2. 了解癫痫的发病机制和发作类型 3. 掌握癫痫的诊断 、 鉴别 诊断和 治疗原则 4. 掌握 癫痫大发作持续状态的 处理原则 教学内容与时 间分配： 1. 导课 5min 2. 癫痫定义 5min 3. 癫痫的分类 10min 4. 影响癫痫发病因素及流行病学 5min 5.癫痫病理及发病机制 15min 6. 癫痫诊断 和 鉴别 诊断 40min 7. 癫痫的 治疗 和预后 15min 8. 掌握 癫痫大发作持续状态的 处理原则 9. 小结 5min 教学重点与难点： 重点 ： 癫痫的诊断要点，癫痫大发作
3、持续状态的处理原则 难点 ： 癫痫的鉴别诊断（病因诊断，与其他发作性 疾病的鉴别） 教学方法与手段： 讲解式、启发式、提问式相结合 幻灯片演示，解剖图谱挂图， CT 读片， 病例介绍，课堂思考 教学网站： ; 教学组长 审阅意见： 签名 ： 年 月 日 教研室 主任 审 阅意见： 签名 ： 年 月 日 2 第三军医大学理论与实验课 教案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 导课 以一例患者的故事介绍，引入多种反复发作、自发缓解作为发病特征的癫痫疾病。 视频观看发作情况，加深癫痫的感官认识。 第十二章 癫痫（ EPILEPSY）（教材第十 三 章） 一、癫痫（ Epilepsy， E
4、P）的定义 是一组以大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发作、反复发作的特点。一次 具体的癫痫样发作过程称为痫性发作（ Seizure），一次痫性发作不能诊断为癫痫。 EP不是一个独立的疾病，而是一组症候群（或综合症Syndrome)。任何引起大脑神经元异常过度放电的致病因素均可引起癫痫。根据受累部位不同，其临床表现可有运动、感觉、意识、行为、精神、自主神经等功能障碍。 二、癫痫的分类 根据病因可分为原发性 (primary)癫痫、继发性 (symptomatic)癫痫。隐源性（ cryptogenic） 和 状态关联性癫痫发作（ situation
5、 related epileptic seizure）。 原发性癫痫病因不清。目前的检测手段未能确定脑内器质性病变者。一般与遗传因素（单基因或多基因遗传）、先天性损伤有关，可以表现为全面性发作、部分性发作。药物治疗效果好。继发性癫痫有明确的脑内致病因素，病因可为各种原因导致脑组织损害，如脑外伤 brain trauma、手术 operation、缺血 ischemia、缺氧 hypoxia、炎症 inflammation、感染 infection；脑血管意外 stroke 等，临床表现多提问反复抽搐、反复意识丧失等是什么疾病？ 5min 5min 讲解式，启发式。 提问各功能区出现神经元异常放
6、电后的症状表现。 10min 头颅 CT、 MRI 阅片说明继发性癫痫的颅内病灶。 癫痫的国际分类。 3 第三军医大学理论与实验课 教案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 样。药物治疗效果差。隐源性癫痫 临床表现提示症状性癫痫，未找到病因，无特殊特定临床表现和脑电图特 征。状态关联性癫痫发作其发作与特定的状态有关。 根据发作形式分类： 1、部分性发作 partial seizures 1) 单纯性 simple：完全无意识障碍，可分为运动、体感或特殊感觉、自主神经和精神症状 2) 复杂性 complex：有部分意识障碍 3) 继发泛化 generalization：由部分起始，扩展
7、为 GTCS 2、全面性发作 generalized 双侧对称性发作，有完全意识障碍 conscious disturbance。包括失神 absence、肌阵挛 myoclonus、强直 rigidity、强直阵挛rigidity-clonus、失张力发作 tonic seizures等。 3、不能分类的癫痫发作 unclassified epileptic seizures：指目前尚无法确定哪一种类型的发作。 癫痫的发病与遗传 genetic和脑部原发性或继发性脑损伤 brain injury有关。但是有了上述因素不一定有癫痫发作。外界环境影响对癫痫的发病也起着十分重要的作用。 三、影响癫
8、痫发病因素 influential factors及流行病学 epidemiology 1. 影响癫痫发病因素 influential factors 1) 遗传因素 genetic factor 2) 环境因素 environmental agent 3) 年龄 age 简单介绍 5min 举例说明 4 第三军医大学理论与实验课 教案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 4) 内分泌 endocrine 5) 睡眠 somnus 6) 感染 infection 7) 其它 ： 饥饿 starvation、疲劳 fatigue、饮酒 drink wine、闪光 flash ligh、
9、精神紧张 stress、一过性代谢紊乱 metabolic disturbance 2. 癫痫的流行病学 epidemiology 调查显示，癫痫 年发病率 incidence 50-70/10万，年患病率prevalence 5 四、癫痫病理和 发病机制 癫痫病理灶（ epileptic lesion）是 EP发作的基础，直接或间接导致癫痫发作。但其并非一定是致痫灶（ seizure focus）。致痫灶是出现异常放电的部位，直接导致癫痫发作。致痫灶可以是癫痫病理灶，也可以在病理灶的周围脑组织，也可以是其远隔部位。 痫性发作的机制，包括下列 4 步： 1) 痫性活动 seizure acti
10、vity的产生： 2) 神经冲动的同步化 synchronization 3) 痫性活动传播 propagation 4) 痫性活动的终止 termination 致痫灶的定位方法 1) EEG定位 localization 2) 神经影像学定位 neuroimaging localization 3) SPECT(单光子发射断层扫描 )：脑血流 cerebral blood flow 15min 启发式、讲解式。 板书、板画显示癫痫的病理灶和致痫灶的联系和区别。 图示癫痫电活动与EEG 的关系。 以“星星之火，何以燎原”说明癫痫发作的起始和终止（抑制系统）的机制， 2min。 5 第三军医大
11、学理论与实验课 教案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 4) PET（正电子发射断层扫描）：脑代谢率 cerebral metabolism rate 课间休息 五、癫痫的诊断和鉴别诊断 分为三步：是不是癫痫？何种发作类型？病因是什么？ 第一步：是不是癫痫？ 1) 病史 patient history：最重要。发作情况；发作特点：反复发作性 recurrent 、刻板性 stereotypy、短暂性 transient。 2) 脑电图：最常用的检查方法。尖波 sharp wave、棘波 spike、尖慢综合波 resultant wave、棘慢综合波，阵发性弥漫性慢波 slow w
12、ave。 3) 影像学检查：寻找病因 etiological factor 第二步：发作类型的诊断 1.部分性发作 Partial seizures 部分性发作成年人最常见，一般为症状性，发作时的起始症状及 EEG检查均提示痫性放电源于一侧大脑半球 cerebral hemisphere，可向周围及对侧大脑扩散可扩展为全身性癫痫（继发泛化）。 单纯部分性发作多起因于脑器 质性损害 organic lesion，包括 脑外伤、产伤、脑炎、脑肿瘤、脑血管疾病及其后遗症等。复杂部分性发作 complex partial seizures多起因于产伤 birth injury， 其它也与脑外伤 cer
13、ebral trauma、 脑炎 encephalitis、脑 肿 瘤 brain tumor、 脑 血管 疾 病cerebrovascular disease及其后遗症 sequelae有关。 重点 、难点 。 40min 讲解式，启发式。 展示癫痫患者脑电图表现。 头颅 CT及 MRI阅 片 配合脑电图、发作视频进行讲解。 6 第三军医大学理论与实验课 教案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 1) 单纯部分性发作 simple partial seizures a) 部分运动性发作：局部肢体或面肌抽动。抽搐部位 convulsion沿大脑皮层运动区 cortical motor
14、 area分布缓慢移动，形成Jackson癫痫 seizures， 部分运动性发作后，发作肢体遗留暂时性瘫痪（ Todd瘫痪 palsy）。 b) 部分感觉性发作 partial sensory seizures。分为一般体感性发作 somatosensory seizures、 特殊感觉性发作 special sensory seizures。 c) 自主神经发作 autonomic seizure。如 烦渴 dipsesis、排尿感sense of urination、出汗 diaphoresis、呕吐 vomiting、腹痛 abdominal pain）等， 病灶一般在杏仁核、岛回、扣
15、带回。 2) 复杂部分性发作 complex partial seizures (精神运动性发作psychomotor seizure或“颞叶癫痫 temporal epilepsy” ) 起始为精神症状和特殊感觉症状，随后出现意识障碍，伴自动症、遗忘症。可有先兆，表现为单纯部分性发作表现。 EEG（ 颞叶 EEG） 可见颞区慢波、棘波、尖波等。 3) 继发泛化：部分性发作继发为 GTCS， EEG变为全面性异常；可回忆的部分性发作为先兆表现。 4） 部分性癫痫的鉴别诊断 differential diagnosis a) 偏头痛 migraine： EP患者发作后有头痛；偏头痛的先兆；癫痫性
16、头痛。鉴别：发作情况不同， EEG表现。 b) TIA transient ischemia attack： 病史 EEG c) 其它：腹痛、低血糖、遗尿、磨牙等：病史 EEG。 展示大脑皮质运动和感觉功能区的分布及相邻结构。显示其逐渐扩步后的临床表现。 以一典型病例视频说明。 视频。 7 第三军医大学理论与实验课 教案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 2. 全面性发作 generalized attacks 全面性发作发作时伴有完全性意识障碍，神经元痫性放电起源于双侧大脑半球。病因 与与 遗传因素 genetic factors有关，如以 GTCS为临床表现的基因缺陷综合症，表
17、现为常染色体显性遗传及常染色体隐性遗传，如结节性硬化、神经纤维瘤病，家族性黑朦性痴呆等。这些疾病可伴有 K+通道组份的 KCNQ2、 KCNQ3基因突变或 电压门控 Na 通道发生基因突变。另外，大脑弥漫型损害如脑缺氧 cerebral anoxia、中毒intoxation等也可引起全面性发作。致痫灶在光镜下可见胶质增生、灰质易位、微小胶质细胞瘤、毛细血管瘤；电镜下可见病灶内神经突触间隙电子密度增加，囊泡排放增多；组化法可见致痫灶周围大量活化的星形胶质细胞，可 引起神经元周围离子浓度的改变，使神经元易于兴奋，神经冲动易于传导 。 1) 典型失神发作 typical absences， 通常称
18、为 “ 小发作 petit mal” 。EEG显示双侧对称 3次 /s棘慢波综合或多棘慢波 2) 不典型失神发作 atypical absences： 意识障碍发生及休止缓慢 ，肌张力改变明显 ， 常有跌倒。 EEG显示较慢而不规则的棘慢波或尖慢波（ 2-4次 /s） 3) 肌阵挛发作 myoclonic seizure a) 多为遗传性 b) 突发短暂肌肉收缩，表现为颜面或肢体突然跳动，可单个出现或反复发生 c) 一般无意识障碍 d) EEG示多棘 慢波、棘慢波或尖慢波。 以典型病例结合视频讲解。 以一典型病例说明。视频。 视频。 8 第三军医大学理论与实验课 教案续页 基 本 内 容 教学
19、方法手段 和时间分配 4) 阵挛性发作 clonic seizures ：全身肌肉的阵挛性抽搐 a) 多见于婴幼儿 b) EEG可见快活动、慢波及不规则棘慢波 c) 强直性发作 tonic seizures d) 全身肌肉强烈的强直性痉挛，使头、眼肢体固定于特殊位置 e) 伴短暂意识丧失 f) EEG可见低电位 10Hz波，振幅逐渐增高 5) 全 面 性 强 直 阵 挛 发 作 （ Generalized tonic-clonic seizure,GTCS）：也称大发作 grand mal， 最常见发作类型之一，以完全意识丧失及全身对称性抽搐为特征 EEG表现为双侧对称同步高波幅棘慢波、尖慢波
20、，发作分为三期： a) 强直期 tonic stage b) 阵挛期 clonus stage c) 惊厥后期 postclonic stage 6) 无张力发作 atonic seizures a) 部分或全身肌肉张力突然降低。患者突然跌倒 b) 可能伴短暂意识丧失 c) EEG示多棘慢波 3 诊断 根据发作病史、发作特征， 符合 GTCS或失神发作的表现， EEG表现等可以确诊。 4 鉴别诊断 1) 晕厥（ syncope）：脑血流短暂全面降低引起，缺氧引起短暂视频。 以一典型病例说明。图片展示各期脑电图表现。视频。 9 第三军医大学理论与实验课 教案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和
21、时间分配 意识丧失。 EEG、 ECG表现 2) 发作性低血糖症 3) 发作性睡病（ Narcolepsy）：可引起意识丧失及猝倒。但伴有不可抑制的睡眠、睡瘫、入睡前幻觉及猝倒症四联症 4) 假性癫痫发作（ Pseudoepileptic seizures）：又称“癔病样发作” 第三步：病因学诊断 进行相关的检查如头颅 CT、 MRI、 PET、 SPECT/ECT 等检查明确病因。 课间休息 六、癫痫的治疗及预后 癫痫治疗的目标：无发作，无副作用 (No attack， no side effect) 1.癫痫的药物治疗： 药物治疗的一般原则： 确定 其发作类型，选择 适当的 AEDs（ a
22、nti-epileptic drugs）控制发 作。病因明确者，进行病因治疗，坚持单药治疗原则，长期坚持。 联合治疗需应用化学结构不同的药物。增药要快，减药要慢。在完全控制 4-5年后，根据患者情况逐渐减量至停药。换药时应逐渐减第一种药物，逐渐增第二种药物。 抗癫痫药物及其分类、适应症（见表格） 新型抗癫痫药物简介：主要用于难治性癫痫的辅助治疗。 1) 托泰 TPM:topiramate 难治性癫痫 典型病例介绍。强调其表演性和“心里明白”。 讲解式，提问式。15min 提问：对于癫痫发作，我们如何进行控制？ 图表显示传统抗癫痫药物及各种发作类型的药物选择。 10 第三军医大学理论与实验课 教
23、案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 2) 氨己烯酸 VGB:vigabatrin 部分性发作效果好 3) 加巴喷丁 GBP:gabapentin 自动症及激发泛化 4) 奥卡西平：部分及全身强直阵挛发作 5) 拉莫三嗪 (利必通 )： lamotrigine 对 Lennox-Gastaut综合征有效，对阵挛性发作无效 6) 非氨酯： feibamate 对难治性局灶性、全身强直阵挛发作及Lennox-Gastaut 综合征有效 7) 左乙拉西坦：对多种癫痫发作形式有效 2. 手术治疗 3. X-刀、 Gamma刀治疗 4.癫痫的预后 原发性全身性癫痫控制佳；失神发作预后最佳，易
24、于控制， 10岁前发病在青春期可自发缓解；有器质性脑损害及神经系统体征的大发作预后差。发病早、病程长、发作频繁、伴有精神症状者预后差，脑部病变引起的肌阵挛预后差。 七、癫痫大发作持续 状态 status epilepticus的诊断和处理 癫痫大发作持续状态指一次发作持续时间超过发作的平均时间（ 3-5min以上）；或连续多次发作、发作间隙期意识或神经功能未恢复至通常水平。 癫痫大发作持续状态的病因与停药不当、不规范的 AEDs治疗及难治性癫痫难以控制等有关，诱因包括感染、疲劳、孕产、饮酒及精神紧张等。由于癫痫大发作持续状态时 糖及氧耗显著增加，呼吸肌痉挛引起脑缺氧、 脑水肿、神经功能障碍，最终引起继发性代谢紊乱，多讨论：根治癫痫的方法 重点。 20min 讲解式、启发式。 以一典型病例说明。
