1、由叶天士“阴虚论”,主讲人：柴可夫,观其三消辨治心法,目录,壹,关于三消的考辨,贰,叶天士阴虚论内容,叁,叶天士三消医案分析,肆,叶天士三消辨治规律总结,1,2,内经指出消渴病因为五脏不足，言：“五脏柔弱者，善病消瘅”,金匮要略列有白虎加人参汤、肾气丸等治疗消渴方剂,黄帝内经为三消理论的形成提供了最早的研究依据,伤寒杂病论开辨治方药之先河,有关三消的考辨病名概念,3,消渴八候：消渴候渴病候大渴后虚乏候渴利候渴利后损候渴利后发疮候渴利候强中候,诸病源候论初见分型论治的模式,有关三消的考辨病名概念,唐 外台秘要,宋 太平圣惠方,三消辨治模型,消渴 消中 肾消,请在此输入您的文本。请在此输入您的文本
2、。,有关三消的考辨病名概念,消渴 消中 消肾,金 三消论,上消 中消 下消,1,2,魏晋社会上盛行服食五石丸散的风气，久服五石诸丸散，积经年岁，石气结于肾中，使人下焦虚热而成消渴,耽嗜饮酒，不择酸咸，使三焦猛热，五脏干燥，则发消渴,魏晋时期提出石热、肾燥致渴之说,唐孙思邈提出病由饮酒成消渴的原因,有关三消的考辨病因病机,3,4,“三消者，本其肾虚，或食肥美之所发也”,辛甘热药可伤阴耗血，使燥热郁结而成消渴,宋太平圣惠方认为消渴因嗜食肥美而发,金刘元素指出服用甘辛热药过度可发生消渴,有关三消的考辨病因病机,有关三消的考辨病因病机,三消临床表现,据刘完素素问病机气宜保命集记载之三消症状：上消又称为
3、“膈消”，病在上焦，表现为“多饮水而少食，大便如常，或小便清利”；中消，病在胃，表现为“渴而饮食多，小便黄”；肾消，病在下焦，病成可见“形瘦而耳焦，小便浊而有脂”。,叶天士关于阴虚发病的认识阴虚发热,阴平阳秘,阴虚发热,性惑物感精神外驰嗜欲无节,阴气耗散,五行乖违,叶天士关于阴虚发病的认识五行乖违,阴虚火动，五乱俱施金危木盛，土困水横迭相为制，母子背违,叶天士阴虚治疗原则却邪养正，平则守常,阳动阴静，五行之机递相济养，是为和平根本化源，由乎水土,土为物母,水为物元,肝为相火，有泻无补,肾为真水，有补无泻,叶天士三消医案概况,叶天士医学全书中共记载三消医案13案，其中临证指南医案10案，种福堂公
4、选医案1案，叶天士医案存真1案，未刻本叶氏医案1案；主要症状：为能食易饥、渴饮及消瘦，多属于中消及下消；病因病机：病人饮食失宜，伤及脾胃，脾胃湿土，虚则燥；情志失调，心肝火旺，暗耗肾水，肾水属寒，虚则热；或因热病，耗伤阴血，阴不敛阳，燥热愈甚而成阴虚诸侯。,由“阴虚论”观三消证治心法,1、却邪养正，治分缓急“阴虚论”指出“水火变病虚实”，“却邪养正，平则守常”。三消邪热耗伤阴血，叶氏常急则治标，先清标热，再予养阴扶正之法以调整阴阳，泄热保津。案1 王（五八） 肌肉瘦减，善饥渴饮。此久久烦劳，壮盛不觉，体衰病发，皆内因之症。自心营肺卫之伤，渐损及乎中下。按脉偏于左搏，营络虚热，故苦寒莫制其烈，甘
5、补无济其虚，是中上消之病。犀角（三钱） 鲜生地（一两） 元参心（二钱） 鲜白沙参（二钱） 麦冬（二钱） 柿霜（一钱）生甘草（四分） 鲜地骨皮（三钱）又 固本加甜沙参。,犀角清心凉营，沙参、柿霜、地骨皮等清肺卫虚热,增液汤（玄参、生地、麦冬）增液润燥去胃肠燥热,又诊予固本丸（人参、天冬、麦冬、生地及熟地）加甜沙参等滋阴益气之品治本,融合卫气营血辨证,由“阴虚论”观三消证治心法,1、却邪养正，治分缓急案2 .汪 肺热膈消,热灼迅速如火,脏真之阴日削。先议清肺,以平气火,法当苦降以轻,咸补以重,继此再商滋养血液。枯黄芩煎汤 融入阿胶二钱按 患者肺热膈消，热势迅急，病情较重，已耗伤精血，叶氏以苦降轻清
6、之枯芩平肺火，并以阿胶咸补填真阴，清热而不伤真阴。由以上两案可知叶天士善于根据邪正消长救阴治消，并根据阴伤轻重，补津养血，顾护津液。,由“阴虚论”观三消证治心法,2、根本化源，由乎水土 叶天士认为“热邪不燥胃津，必耗肾液”，在“阴虚论”中亦强调“根本化源，由乎水土”,在三消辨治中尤其重视养胃阴及肾阴。 案1 脉左数,能食 六味加二冬、龟版、女贞、旱莲、川斛。,胃阴,麦冬、石斛润养胃阴,肾阴,六味地黄丸基础上加天冬、龟板、女贞、旱莲滋养肾阴,患者虽主要表现为能食，但叶氏以六味地黄丸治之，以方测证可之本病系消渴日久，胃阴亏耗，伤及肾阴。,物质基础,补充来源,重在滋养肾阴，盖肾阴为一身阴液之本，肾阴
7、充足，胃阴自复。,由“阴虚论”观三消证治心法,2、根本化源，由乎水土案2 某 液涸消渴，是脏阴为病。但胃口不醒，生气曷振？阳明阳土，非甘凉不复。肝病治胃，是仲景法。人参 麦冬 粳米 佩兰叶 川斛 陈皮按：患者胃阴不足，胃口不醒，并有肝阳偏亢之症。叶氏言“胃汁竭，肝风动”，胃阴不足则肝阴不濡，肝阳偏亢。并遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之法启发，结合“胃喜柔润”的特点提出“肝病治胃”，认为“肝阳不宜升举，宜益胃阴以制服”，以甘凉柔润之品治之。,肝病治胃,辨治思路,由“阴虚论”观三消证治心法,3、泻实补虚，以平为期“阴虚论”认为五脏相关，秩序井然。叶氏辨治三消将五脏视为整体，重视其虚实变化，
8、善用五行学说使“阳动阴静”，尤其重视心肾及肝胃关系，以平和图治。案1 王（四五） 形瘦脉搏，渴饮善食，乃三消症也。古人谓：入水无物不长，入火无物不消。河间每以益肾水制心火，除肠胃激烈之燥，济身中津液之枯，是真治法。玉女煎。,渴饮善食,肾阴损伤,胃火偏亢,心火亢盛,“益肾水制心火”,以玉女煎之石膏独入阳明，清解胃热，“除肠胃激烈之燥”；熟地滋养阴血，知母可配合石膏清泻胃火又可滋养肾液，麦冬清热养阴，牛膝既可导引肝肾又可引火下行,由“阴虚论”观三消证治心法,3、泻实补虚，以平为期案2 计四十 能食善饥,渴饮,日加瘪瘦,心境忧愁,内火自然。乃消症大病。 生地 知母 石膏 麦冬 生甘草 生白芍按：患者
9、病由心境愁郁而得，可见叶氏注意情志在三消发病中的影响，并指出“热郁则津液耗而不流”。内火自燃销烁津液，胃阴不足则胃火亢进，病人多食易饥，渴饮，但日渐消瘦。叶氏主张五志之火当“柔缓以濡之”，以石膏、知母清热养阴润燥，生地、麦冬滋养阴液，白芍敛阴清热，生甘草调和诸药。,由“阴虚论”观三消证治心法,3、泻实补虚，以平为期有学者研究此叶氏消渴方，认为本方降糖效果最优的组方配伍剂量为生地30 g、知母9 g、石膏 30 g、麦冬6 g、白芍 9 g、甘草 6 g。可见叶氏善以柔润养阴之法治疗郁火伤阴之消渴。叶天士临证在肝-胃关系的把握中，无论是肝旺犯胃或胃弱招乘，均强调肝的主导作用。,由“阴虚论”观三消
10、证治心法,4、强调预防，重视脾瘅 叶氏承内经之旨，重视消渴病前期“脾瘅”的治疗。瘅，是热的意思。脾瘅为脾热之病，即由于过食甘美肥味，导致内热中满蓄积于脾，脾气上溢于口，从而出现口甘之症状，日久可转发为消渴病。脾瘅证之记载最早见于素问奇病论：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”,由“阴虚论”观三消证治心法,4、强调预防，重视脾瘅 案1 某 无形气伤，热邪蕴结，不饥不食，岂血分腻滞可投？口甘一症，内经称为脾瘅，中焦
11、困不转运可知。（中虚伏热）川连 淡黄芩 人参 枳实 淡干姜 生白芍案2 某 口甜，是脾胃伏热未清。宜用温胆汤法。川连 山栀 人参 枳实 花粉 丹皮 橘红 竹茹 生姜,由“阴虚论”观三消证治心法,4、强调预防，重视脾瘅 按：叶氏治疗脾瘅两案均使用辛开苦降法。两案患者肥甘厚味积于中焦，使得中焦气机壅滞，脾胃升降逆乱，渐至脾胃亏虚，故用辛开苦降法（以辛温药配合苦寒药）起到平调寒热、调畅气机的作用。同时，两位患者热中见虚，故用人参补益脾胃，扶助正气。在初发糖尿病及肥胖型早期糖尿病中肝胃郁热，脾胃湿热的比例较多，而非阴虚燥热，临床用大柴胡汤、半夏泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤有效。,临证指南医案辛开苦降法,
12、由“阴虚论”观三消证治心法,4、强调预防，重视脾瘅 历代文献包括现今中医内科学教材都轻“脾瘅”而重“消渴”，但“治未病”是中医的重要内容，而消渴病（糖尿病）治疗的关键也在于“早发现”“早治疗”，因此应该高度重视脾瘅（现代可对应于“糖耐量减低”，“空腹血糖调节受损”，“肥胖向其他疾病转化的过渡阶段”等）。研究脾瘅的意义在于为肥胖相关的2型糖尿病，尤其为糖尿病前期的诊疗提供思路和方法，防止病情向糖尿病的转化，从而达到“治未病”的目的。,阴阳学说与五行学说,理,叶氏三消辨治规律总结,阴虚燥热可影响五脏正常秩序，五脏运行失常则“交互克伐”，日久而成糖尿病，消渴的发展又进一步使燥热阴亏更甚。,法,叶氏三
13、消辨治规律总结,辩证方法：脏腑辨证、卫气营血从肝论治消渴健全了以传统肺、胃、肾为基础的脏腑辨证，将温病卫气营血辨证融入消渴病辨证，更有利于打开消渴病辨证思路。 治法：清热养阴1、却邪养正，治分缓急2、根本化源，由乎水土3、泻实补虚，以平为期4、强调预防，重视脾瘅,方药规律,叶氏三消辨治规律总结,1 重视滋阴增液三消本质均为阴虚阳亢，重视养阴既是对症之治，也是治本之策。叶天士博览群书，广采众长，结合自身学术主张，对养阴方药的选择灵活变通。善用古方，遵古而不泥古。针对消渴病阴亏阳亢的特点，常去仲景麦门冬汤中辛燥之半夏，对肾消的治疗常易六味地黄之丹皮、泽泻为牛膝、车前子导引肝肾，肾液耗伤严重者多用麦
14、冬、龟板、女贞子、墨旱莲等增强固养真阴。可谓处方灵活，用药精简。,方药规律,方药规律,叶氏三消辨治规律总结,1 重视滋阴增液善于根据脏腑特性及病情轻重选择养阴药物。濡润胃阴常用生地、沙参、麦冬、石斛等甘凉多汁之品；滋养肾阴常用天冬、熟地、女贞子、龟板等咸寒质润或血肉有情之品；养肝之阴血常用生地、阿胶之属。善于结合自身学术理论使用养阴方药。在辨治过程中融入卫气营血辨证，如王五八案，叶天士以犀角清营络虚热，增液汤增液润燥，去阳明热结；发明“内风”，对肝风内动，阳化烁津病证常以生地、阿胶、白芍、枣仁等养肝之阴血，和阳熄风。,方药规律,叶氏三消辨治规律总结,2 不滥用苦寒辛燥对三消过程中出现的火热、燥热之证，叶氏善于发现燥热之源头，并不妄用苦寒败火之药。肺热甚者，予枯黄芩苦降以轻；胃肠燥热，常用玄参、生地、麦冬等养阴清热；心火亢盛者，常滋养肾水，并合以牛膝、车前子等导引肝肾，引火下行。证见肝郁者，不滥用辛香理气，燥烈伤阴之品，多以石膏、知母、麦冬、白芍等宣通柔润；肝风厥阳烁津之证，认为“肝为刚脏，济之以柔”，主张“柔缓以濡之”，多以生地、白芍、阿胶等和阳熄风。对于消渴病前期之脾瘅善用辛开苦降之法。,感谢聆听,Thank You For Your Time,
