1、,呼吸困难原因,贵阳医学院附属医院急诊ICU 韦卫琴,贵阳医学院,病例资料,患者男性，54岁，工人。因“呼吸困难1周” 2014-8-18 04:52入院。 1+周前无明显诱因出现活动后气促，呼吸困难，不能活动，生活不能自理，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸闷、心悸，遂就诊于“毕节市人民医院”，住院后予输液治疗，治疗后患者症状无缓解，3天前出现静息下气促、呼吸困难，不能平卧，咳嗽，咳黄色粘痰、量多，易咳出，之后痰液逐渐转变为白色米泔水样、量多，呼吸困难呈进行性加重，今为进一步明确诊断，求诊于我院。,病例资料,既往史：2+月前患者出现双下肢肿胀,右侧为著, 休息后下肢肿胀逐渐缓解、消退，未重视诊治。
2、半月前患者再次出现下肢肿胀,就诊于外院行相关检查后考虑“高血压”，予口服“消栓通络胶囊、降压药”治疗（具体不详）。治疗后患者下肢肿胀较前缓解。否认“糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘”等系统疾病史。个人史：吸烟5-6X30年|支。2月来自己进行房屋装修并于自家轿车内夜间休息。,病历资料,查体：T：36.5,P 146次/分，R：30次/分，BP：127/93mmHg，SPO2 83%, 查体合作，对答切题，平车推入病房，端坐位。全身皮肤无黄染，无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。口唇发绀，颈软，气管居中，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量湿性啰音，未闻及哮鸣音
3、。心界不大，心率146次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，。双下肢未见静脉曲张，双下肢轻度凹陷性水肿，双下肢动脉搏动可扪及。生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查,血常规：WBC 13.75G/L，N% 79.70%，RBC 5.92T/L，Hb 184.00g/L，HCT 55.00%。肝功能+肾功能+电解质 AST/ALT 0.542，TBiL 21.78mol/L，DBiL 9.26mol/L，GGT 130.44U/L，ALP 143.93U/L，UREA 9.0mmol/L，CREA115.8mol/L，GLU 7.42mmol/
4、L，未见异常。 cTnT 0.023ng/ml。 BNP 955.50pg/mLDIC：D2聚体定量16.0ug|ml，定性阳性。FDP 150ug|ml.,辅助检查,胸部CT示：1.双肺多发渗出性病变，首先考虑感染，肺泡内积血待排；2.左肺尖小结节，冠脉硬化，胸椎退变；3.肝内多发低密度灶，大部分考虑囊肿、部分性状待定，建议增强检查。心电图提示：窦性心动过速，左房增大，ST-T改变,病例资料,一、呼吸困难原因二、高血压病,诊断分析,呼吸困难原因1.重症肺炎？2.急性肺栓塞？3.过敏性肺泡炎4.冠心病 心功能不全？5. COPD？,诊治经过,治疗：抗炎+无创通气+抑制血小板聚集介入科会诊：双下
5、肢深静脉顺行，必要时逆行造影+下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术+肺动脉造影+必要时留置导管溶栓术。急诊行肺动脉造影+腔静脉造影+留管溶栓术。术中发现右肺起始动脉部充盈缺损，右上及右下肺动脉狭窄，考虑右肺大面积肺栓塞。因患者术中呼吸困难明显，氧饱和度低下未能行双下肢顺行造影+滤器置入术。,诊治经过,术后返病房，尿激酶50万U+NS50ml，5ml|h经右股静脉持续泵入导管下溶栓。患者SPO2波动于70-80%（无创机械通气下），R50次|分，HR160次|分，BP160|98mmHg，端坐呼吸，烦躁不安，立即建立人工气道，机械通气，经气道可吸出大量黄色及淡红色泡沫痰。继续抗炎+镇静+抑制血小板聚
6、集+血管活性药物应用+对症支持。监测凝血功能。,诊治经过,次日，患者呼吸频率下降至35次|分，心率130次|分。随后高热，血性痰，仍血管活性药物维持血压，调整抗生素。3天后，患者呼吸频率下降至35次|分，心率120次|分，机械通气氧浓度50%下SPO295%，复查肺动脉造影。介入下行双下肢顺行造影+下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术+经肺动脉留置导管造影术,诊治经过,诊治经过,诊治经过,诊治经过,继续溶栓治疗后复查造影。下调呼吸机参数，SBT后脱机拔管，转出ICU。ICU治疗总8天。,急性肺栓塞诊治指南,2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2011 美国大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性
7、血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南,介入治疗适应证,肺栓塞介入治疗的适应证： 1.急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、2.严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；3.溶栓禁忌证者；4.开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。,介入治疗方法,1.导管内溶栓2.导丝引导下导管血栓捣碎术3.局部机械消散术4.球囊血管成型术5.导管碎栓和局部溶栓的联合应用美国心脏病学会(ACC)年会上公布的一项前瞻性多中心临床试验，对急性大块或次大块肺栓塞（PE）患者实施超声辅助下、导管引导的低剂量纤溶治疗,贵阳医学院附属医院急诊ICU 韦卫琴,感谢聆听,总 结,1.稳住生命征2.诊断与鉴别诊断，快速决断3.重症监测，脏器功能保护,我的成就感来自于抢救生命！,
