1、呼吸二区-卢健聪,机械通气,1830s专家利用风箱对人肺进行吹气.1876发明第一台”间歇负压呼吸机”. (INPV) e.g. 铁肺 Iron lung 1952脊髓灰骨質炎在北欧蔓延, 产生大量“呼吸衰竭. 负压呼吸机不足应用. 死亡率上升.1953 产生第一台”间歇正压呼吸机” (IPPV) “Radcliffe” 呼吸机.現在IPPV “间歇正压呼吸机”成为现今主流之通气 方式.,呼极机发展的历史背景,Which One,机械通气是在病人自然通气和氧合功能出现障碍时，运用器械（呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法,一、定义,有创机械通气,无创机械通气,有创机械通气,（一）定义指通
2、过建立人工气道（经鼻、经口、气管切开）进行机械通气,减轻呼吸作功和氧耗,改善氧合和通气,二 呼吸机的连接方式,无创呼吸机：呼吸机通过面罩、鼻罩与患者连接有创呼吸机：呼吸机通过气管插管、气管切开造口置管连接到患者,呼吸机的连接方式,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,三 适应证,1. 适应证阻塞性通气功能障碍 COPD 哮喘限制性通气功能障碍 神经肌肉病变 间质性肺疾病肺实质病变 ARDS 重症肺炎心肺复苏需强化气道管理外科手术后,2.禁忌症 无绝对禁忌症伴有肺大疱的呼吸衰竭未经引流的气胸、纵隔气肿严重肺出血急性心肌梗死低血容量休克未补足血容量,3. 机械通气对生理功能的影响对呼吸功能的影响呼
3、吸肌肺泡 肺泡复张 改善肺顺应性气道 降低气道阻力呼吸机制 缺氧、CO2改善VA/Q 不定,3. 机械通气对生理功能的影响对循环功能的影响回心血量减少 心排心量下降 血压下降,1.人机连接方式,四 机械通气的实施,气管插管,气管切开,2.经口插管、经鼻插管优缺点比较,经口插管,经鼻插管,3. 通气模式,间隙正压通气（IPPV）,是指机械控制呼吸的方式吸气时以正压送气入肺呼吸机自动控制呼吸,适应症无自主呼吸、呼吸中 枢抑制、呼吸衰竭、临床麻醉及术后,同步间隙指令通气(SIMV),在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气适应征：有自主呼吸的病人，已成为撤离呼吸机的常用手段,
4、持续正压气道通气（ CPAP）,于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压作用与PEEP相似适用于：自主呼吸的病人，ARDS、肺水肿等,压力支持通气（PSV）,在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸 得到一定压力的呼吸支持呼吸频率由病人自主呼吸决定锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机,4.通气参数设置,五大参数,五大参数:吸气时间: 0.8-1.2s,吸气时间: 0.8-1.2s,呼吸末正压（PEEP） 维持呼气末时的气道正压,510cmH2O,作用： (1)减少肺泡萎陷，减少肺内分流；(2)使肺泡始终膨胀状态，增加弥散面积；(3)肺泡充气的改善，肺顺应性增加，同时减 少呼吸功,通气压力,连接管
5、路近患者端的压力，其代表大气道的压力 峰压（Ppeak）： 40cmH2O 平台压（Pplat）:35cmH2O),触发灵敏度： 压力触发：-0.5-1.5 cmH2O 流量触发： 1.0 3.0L/min吸入氧浓度（FiO2):维持SaO292%-94%,由于ARDS病变的不均匀和“小肺”特点，因此ARDS的机械通气须采用保护性肺通气，主要措施包括：,5 ARDS机械通气,PEEP的调节适当的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡重新开放血容量不足病人，应补足血容量PEEP从低水平开始，开始先用5cmH2O,逐渐增加到合适水平，一般为818cmH2O，以维持PaO260mmHg而Fio260%,5
6、ARDS机械通气,5 ARDS机械通气,小潮气量：潮气量设在68ml/kg,吸气平台压在3035cmH2o可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（PH7.257.30）,5 ARDS机械通气,通气模式的选择压力控制模式：（IPPV CVC）压力控制通气保证气道吸气压不超过预设水平，避免肺过度扩展致肺损伤，较常用俯卧位通气,报警参数,潮气量：上、下限30%呼吸频率：上限35次/分；下限10次/分压力：不超过35 cmH2O分钟通气量：上、下限50%,呼吸机报警识别及处理,气囊漏气、充气不足或破裂造成,A,气源不足造成通气量下降,C,呼吸机管路断裂或接头衔接不紧,B,病人通气量不足时，设置方式不
7、正确,D,低压报警,呼吸机报警识别及处理,病人烦躁激动，呼吸道分泌物过多,A,病人呼吸道痉挛或病情变化（气胸、肺水肿等）,C,湿化效果不好刺激呼吸道,B,呼吸机管道内积水过多、管道受压、打折等,D,高压报警,5.并发症,07 呼吸机故障所致的并发症,1）,气管插管脱出和管道脱开,气管插管滑入右主支气管,人工气道堵塞,呼吸机管道堵塞,其他：断电,五、呼吸机的辅助装置,呼吸机的雾化吸入呼吸机的湿化360度转接头细菌过虑器,呼吸机的雾化吸入,呼吸机雾化注意事项：雾化器接在送气管上关闭湿化罐加热开关取下流量传感器关闭流量监测供氧浓度调至60%以上,水由湿化罐加热蒸发成水蒸气在吸气期送入气道呼吸机湿化液
8、每日在400ml左右 湿化罐水温控制：5070出口处气体温度: 3237 避免温度 37防止烫伤气道 避免温度32导致细菌滋生 、气管痉挛 脱呼吸机后湿化:0.45%NS2-6ml/h气道泵入 或使用人工鼻.,呼吸机的湿化,突然停电呼吸机故障意外拔管,应用呼吸机意外情况的处理,应用呼吸机病人的床头“三件宝”呼吸囊氧气负压吸引,六 机械通气的护理,(一)病人的监测,SPO2、自主呼吸、分泌物、胸部X、动脉血气、呼末CO2,1.记录24小时出入量。尿量增加，水肿消退-肾功能改善；尿量减少、无尿-体液不足，低血压、肾功能不全,1.无有腹涨、肠鸣音2.胃内容物,1.气切口周围皮肤粘膜2.口腔情况3.皮
9、肤的颜色、弹性、温度,HR、心律、BP,1.感染2.意识改善，通气改善；烦烦不安-通气不足；兴奋、多语-碱中毒,五 机械通气的护理,（二）呼吸机参数及功能监测,a.最高吸气压力.(PIP) 一般在35 cmH2O 以下b.吸气平台压（IPP) IPP 反映肺部順性. c.平均气道压力（MAP） MAP 反映胸腔內压力,五 机械通气的护理,（三）人工气道护理,1. 呼吸机相关肺炎定义: 使用机械通气（mechanical ventilation）48小时后发生的医院内获得性感染（hospital-acquired infection）.,发病机制,VAP的后果,机械通气时间延长,死亡率高,住院时间延长,费用大大增加,方法,呼吸机集束化护理（ventilator bundle care）-以实证为依据的有关机械通气的护理措施集中在一起实施，从而更好地提高病人的预后。,集束化护理措施,1.抬高床头30-452.消化性溃疡(PUD)的预防3.每天唤醒计划,评估拔管的可能性4.深静脉血栓(DVT)形成的预防5.口腔护理（oral care)6.手卫生7.人工气道的护理8.环境护理,2.其他气道护理措施,VCV,SIMV,PSV,CPAP,
