1、呼吸机的应用,神经内科 韩爽,定义,使用呼吸机为呼吸功能不全的患者实施人工通气的治疗 -机械通气,呼吸机治疗适应症,1.严重通气不良。 2.严重换气障碍。 3.神经肌肉麻痹。 4.心脏手术后。 5.窒息、心肺复苏。6.任何原因呼吸停止或将要停止。,呼吸机常用模式,一 控制通气 (Control ventilation),通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。,辅助通气(AV),患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。,呼吸机的常用呼吸模式1,间歇正压通气 (IPPV)： IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼
2、吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。,呼吸机的常用呼吸模式2,同步间歇指令通气（SIMV）：指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。,呼吸机的常用呼吸模式,同步间歇指令通气（SIMV）的优点 1可保证病人的有效通气。 2在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。 3.SIMV模式是脱机前的必要模式。,呼吸机的常用呼吸模式3,呼气末正压通气（PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为零，而
3、仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症,呼吸机的常用呼吸模式4,压力支持通气（PSV）： 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。,呼吸机的参数设定,呼吸机的参数设定,呼吸机吸入氧浓度的设置（ FiO2）由于吸入高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于00。但是，在吸氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。设置吸氧浓度，使动脉氧饱和度8890。,呼吸机的参数设定,患者行呼吸机辅助呼吸后，
4、一般要求在上机半小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或通气不足。一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，允许24小时行一次血气分析在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以及吸氧浓度.,呼吸机常用参数设置,潮气量VT： 一般5-15ml/kg，8-12ml/kg最常用呼吸频率f：一般为12-16次/分；(8-25次/分)吸呼比I/E 11.5-2.0设定吸气时间，一般为0.8-1.2秒氧浓度FiO2：一般初始阶段选用高浓度，以后渐降至60%以下；呼气末正压PEEP：常用的PEEP值为3-5 cmH2O，很少超过15 cmH2O。,呼
5、吸机板面按钮,机械通气的撤离,撤机前的准备,有效治疗呼吸衰竭原发病纠正电解质和酸碱失衡各种重要脏器功能的维护和改善高呼吸负荷的纠正保持良好的营养状态患者的心理准备,撤离指征,导致呼衰原发病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制胸部外伤得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中枢受抑已解除呼吸肌麻痹已纠正电解质（低血钾）已纠正,咳嗽和主动排痰的能力,咳嗽反射是脱机的前提呼吸肌的力量中枢原因已被去除周围因素已被纠正气道通畅必须保持气道通畅,直接撤离,降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸机病人PaO260mmHg拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准鼓励咳嗽
6、和排痰对脱机后病人尤为重要,分次或间断撤离,准备工作：尤其是对COPD病人改变通气模式SIMV：逐步减少呼吸频率PVS：逐步降低压力支持水平SIMVPVS：先PSV再SIMV间断脱机：有利于解决脱机困难问题,脱机困难的处理,针对不同原因，采取不同处理方法合理的心理护理，减少病人的心理负担有呼吸机依赖倾向的病人，针对其形成原因及时给予相应处理,撤机失败的常见原因,气管支气管分泌物潴留上气道阻塞呼吸肌疲劳,呼吸机的护理,内容,*一般护理*人机对抗的处理*常见报警原因与处理*常见并发症及处理,一般护理,*严密观察病情： 除生命体征、神经精神症状外，重点观察呼吸情况，包括呼吸频率、胸廓起伏幅度、呼吸肌
7、运动、有无呼吸困难、自主呼吸与机械呼吸的协调等，定时监测血气分析。,机械通气效果的观察,一般护理,*加强气道管理： 可通过蒸汽、雾化或直接滴注等方法，以使痰液稀薄易于吸出、咳出而肺底不出现啰音为宜。湿化蒸发器的温度调至3235为宜。,一般护理,做好生活管理： 定时翻身，经常拍背。昏迷病人注意防治眼球干燥、污染或角膜溃疡，用凡士林纱布覆盖眼部。加强口腔管理，预防口腔炎发生。,一般护理,心理护理： 经常和病人握手、说话，操作轻柔，增加病人的舒适感。可做些卡片和病人交流，增加视觉信息传递。长期应用呼吸机的病人可产生依赖，要教育病人加强自主呼吸的锻炼，争取早日脱机，在脱机前做必要的解释。,人机对抗的处
8、理,*及时处理人机对抗：呼吸机与自主呼吸不协调的危害很大，可增加呼吸功能、加重循环负担和低氧血症，严重时可危及病人生命。,人机对抗的处理,表现：*不能解释的气道高压报警或气道低压报警。*CO2监测，CO2波形可出现“箭毒”样切迹， 严重时出现冰山样改变*潮气量很不稳定，忽大忽小*清醒病人可出现躁动，不耐受,人机对抗的处理,常见原因：*不配合治疗早期病人或插管过深。*治疗中出现病情变化，使病人需氧量增加，CO2产生过多，或肺顺应性降低、气道阻力增加，或体位改变等，均可造成人机对抗。常见如咳嗽、发热、抽搐、肌肉痉挛、疼痛、烦躁、体位改变，发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛，心功能急性改变等。*病
9、人以外的原因：最常见的是呼吸机同步性能不好，其次是同步功能的触发灵敏度装置故障或失灵；管道漏气所致的通气不足也可能使呼吸频率增加致呼吸拮抗。,人机对抗的处理,处理：*首先脱开呼吸机（气道高压的病人慎用），并用简易呼吸器辅助通气，一方面检查呼吸机问题，另一方面感受病人的气道阻力。*若是病人的问题，可用物理检查、气道湿化吸痰、胸部X线检查等鉴别是否有全身异常，如发热、气道阻塞、气胸等。*必要时更换气道导管或套管。最后，呼吸机与自主呼吸不协调的原因去除后仍不协调或短时间内无法去除时，可采用药物处理，以减少呼吸机对抗所致的危害。,常见报警原因与处理,气道高压报警 气道低压报警 通气不足报警 吸氧浓度报
10、警,常见报警原因与处理,气道高压报警：*气管、支气管痉挛。*气道内黏液潴留。*气管套管位置不当。*病人肌张力增加*气道高压报警上限设置过低,常见报警原因与处理,气道低压报警：*最可能的原因为病人的脱机，如病人与呼吸机的连接管道脱落或漏气。吸气压力的低压报警通常设定在0.51.0kPa（510cmH2O），低于病人的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。,常见报警原因与处理,通气不足报警：*常见原因包括机械故障、管道连接不好或人工气道漏气，病人与呼吸机脱离，氧气压力不足。处理方法为维修或更换空气压缩机，及时倒掉贮水瓶的积水；,常见报警原因与处理,吸氧浓度报警：*常见原因：人为设
11、置氧浓度报警的上下限有误*处理方法：正确设置报警限度.,常见并发症及处理,导管堵塞：*原因：气管分泌物干燥结痂、导管套囊脱落*预防：加强呼吸道湿化、吸痰、套管内管消毒、保持呼吸道通畅*处理：立即拔管、更换导管,常见并发症及处理,脱管：常发生在气管切开的病人*原因：系带固定不紧、剧烈咳嗽、躁动不安、翻身时拉脱*预防：系带系牢固、密切观察病人呼吸形态*处理：重新置管，如重新置管有困难，行紧急气管插管,常见并发症及处理,气管损伤：*原因：套囊压力大*预防：12小时气囊放气一次,常见并发症及处理,肺气压伤*原因：气道压力过大*预防：尽量降低气道峰压,常见并发症及处理,呼吸道感染：*致病菌多为革兰阴性杆菌，以绿脓杆菌为主*预防：严格无菌操作，必要时应用有效抗生素,常见并发症及处理,肺不张*原因：气管插管过深至一侧气管、痰块阻塞支气管*预防调节气管插管位置、加强呼吸道管理,谢谢！,
